2023, Número 4
Aspectos clínico-epidemiológicos en pacientes con abscesos odontogénicos cervicofaciales y factores asociados para estancia hospitalaria corta.
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10.35366/112308
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 22
Paginas: 197-203
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RESUMEN
Introducción: en todo paciente hospitalizado con absceso odontogénico cervicofacial se busca resolución pronta del absceso, pero es necesario conocer cuáles son los factores que favorecen la resolución en hospitalizaciones cortas (1-3 días). Objetivo: determinar factores clínico-epidemiológicos de pacientes con abscesos odontogénicos para identificar factores que correlacionan con hospitalización corta. Material y métodos: estudio transversal, retrospectivo, observacional y analítico de 100 pacientes con abscesos odontogénicos en un Hospital General de Zona del Instituto Mexicano del Seguro Social de los años 2012-2013. Variables de estudio: días de hospitalización, sexo, edad, comorbilidades, conteo leucocitario, trismus, diente causal, región afectada y tratamientos realizados. Tamaño de muestra obtenido con fórmula para estudios observaciones con manejo de prevalencias para poblaciones infinitas, se empleó χ2 para identificar factores que correlacionan con hospitalización corta. Resultados: mujeres 56%, rango de edad 12-89 años y de hospitalización de 1-23 días; con comorbilidades 56%, leucocitosis 39% y trismus 21%. La caries causó 64% de abscesos, molares inferiores 70% y región submandibular afectada 73%. Variables estadísticamente significativas; conteo leucocitario, diente causal y región afectada. Conclusión: factores correlacionados con hospitalización corta: conteo leucocitario menor a 10,500 leucocitos, que el molar inferior no sea el diente causal y que la región submandibular no esté afectada.ABREVIATURAS:
- AO = absceso odontogénico.
- AOCF = absceso odontogénico cervicofacial.
- CMF = Servicio de Cirugía Maxilofacial.
- EH = estancia hospitalaria.
- HGZ = Hospital General de Zona.
- IMSS = Instituto Mexicano del Seguro Social.
- SLP = San Luis Potosí.
INTRODUCCIóN
La caries es una enfermedad infecciosa y bacteriana con alta incidencia que destruye local y progresivamente la estructura dental. A nivel global, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima afectados por caries 3,500 millones de individuos.1 En México la prevalencia de caries en preescolares2 es de 73.5% y en alumnos de bachillerato de 91%.3 Una lesión cariosa con evolución natural afecta tejido pulpar, causa necrosis y desarrollo de un absceso que inicia dentro del diente, al extenderse al periápice y hueso alveolar se convierte en un absceso odontogénico (AO) o en absceso odontogénico cervicofacial (AOCF) al diseminarse a cara o cuello.
Anatomía de la región, virulencia del microorganismo, aspectos inmunológicos del paciente y diabetes mellitus4-7 son algunos factores que favorecen el desarrollo y diseminación de estos abscesos. Los AO ocasionan afección local y sistémica produciendo: inflamación, fiebre, trismus, angina de Ludwig con disfagia, odinofagia y obstrucción de las vías respiratorias, sepsis, fascitis necrosante, neumonía, mediastinitis, trombosis de seno cavernoso, absceso cerebral, coagulación intravascular diseminada y muerte en el paciente;8-10 afectan regiones: vestibular, palatina, canina, bucinatriz, subcutánea, maseterina, submental, sublingual, submandibular, temporal, pterigomandibular, parotídea, faríngea lateral, retrofaríngea, prevertebral y mediastinal, seno maxilar, órbita y fosa craneal.9,11,12 Por esto, los AO están reconocidos por causar importante morbilidad y mortalidad.6
Se recomienda hospitalizar al paciente cuando un AO causa afección sistémica para aplicar antibiótico endovenoso, drenar quirúrgicamente espacios fasciales afectados y efectuar extracción del diente que ocasionó la infección, maniobras que son piedras angulares del tratamiento;7,13 y ocasionalmente realizar intubación orotraqueal o traqueotomía para preservar vía aérea y establecer una estrecha vigilancia en sala de cuidados intensivos.8 Estos tratamientos generan estancias hospitalarias (EH) y están reportados promedios de 5.9,11 6.8,13 8.58 y hasta 12.4 días.9 Los estudios de estos AOCF han identificado factores que:
- 1. Incrementan la EH: edad mayor de 60 años, diabetes6 y no efectuar extracción del diente causal al realizar el drenaje quirúrgico.8
- 2. Condicionan un resultado clínico desfavorable: estado de salud dental malo, cirugías repetidas, uso de sala de cuidados intensivos y obtener drenaje quirúrgico del absceso.8
- 3. Afectan el pronóstico: presentar trismus, edema cervicofacial, alergia a la penicilina y desórdenes psiquiátricos.5
- 4. Condicionan el ingreso a una Unidad de Cuidados Intensivos: presentar disfagia, nivel elevado de PCR (> 150 mg/L) y que el absceso lo cause un tercer molar inferior.14
- 5. Desarrollan complicaciones que atentan contra la vida: estar afectados múltiples espacios fasciales y tener dificultad respiratoria.6 Fiebre superior a 39 oC, conteo de neutrófilos mayor de 85 y conteo leucocitario mayor de 15,000 por microlitro.15
Del pus obtenido al drenar el absceso quirúrgicamente han aislado bacterias o microorganismos tipo aeróbico como: Streptococcus viridans, pyogenes y constellatus, Staphylococcus aureus y S. coagulasa negativo, Pseudomonas aeruginosa, E. coli y Klebsiella pneumoniae; y de tipo anaeróbico: Peptostreptococcus, Bacteroides, Actinomyces, Fusobacterium y Propionibacterium acnes.8,10,16
Obtener un resultado clínico favorable con una pronta resolución del absceso es lo esperado para todo paciente hospitalizado con AOCF.
Los pacientes que acudieron al Servicio de Cirugía Maxilofacial (CMF) del Hospital General de Zona (HGZ) No. 50 del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), en San Luis Potosí (SLP), México, por AO en el año 2012 representó 11.2% de consultas de primera vez. El objetivo del estudio es identificar aspectos clínico-epidemiológicos de pacientes hospitalizados con diagnóstico de AO para determinar los factores que correlacionan para un resultado clínico que favorezcan la resolución del AOCF teniendo EH cortas de uno a tres días.
MATERIAL Y MéTODOS
Estudio transversal, retrospectivo, observacional y analítico de pacientes diagnosticados con AO. Criterio de inclusión: pacientes hospitalizados, identificados con AO en hojas 3-30-6/99 de consulta externa del servicio de CMF del HGZ No. 50 del IMSS en SLP, de diciembre de 2011 a diciembre de 2013; con muestreo no probabilístico por conveniencia. Las variables de estudio fueron: sexo, edad, tratamiento antes de ser hospitalizados, comorbilidades presentes, conteo leucocitario, trismus, diente causal del absceso, causa de infección, regiones afectadas y antibióticos empleados durante la hospitalización. Se consideró "Caso": paciente con EH de uno a tres días; y "Control" quienes tuvieron EH mayor a tres días para la resolución del absceso.
Estudio aprobado por el Comité Delegacional de Investigación y Bioética del IMSS, con registro R-2014-2402-44; la investigación se consideró sin riesgo y se apegó a lineamientos y principios generales de la declaración de Helsinki y la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud en seres humanos y la NOM-012-SSA3-2012. Se conservó la privacidad y confidencialidad de los pacientes.
El tamaño de muestra se determinó con fórmula para estudios observaciones de tipo descriptivo, con manejo de prevalencias con fórmula de poblaciones infinitas, con nivel de confianza de 95% y poder de 50%, se obtuvo N = 97 que se ajustó a 100 casos. Se empleó estadística descriptiva con porcentajes y promedios; χ2 de Pearson para identificar variables que correlacionan con una EH corta de uno a tres días, utilizando RStudio v1.4.1. La significancia estadística fue p < 0.05.
RESULTADOS
El rango de días de EH de los 100 pacientes hospitalizados con diagnósticos de AO fue 1 a 23 días y el promedio 4.6 días. El rango de edad fue 12 a 89 años, con promedio de 41.5 años. La caries ocasionó 64% de los AO. En la Tabla 1 se muestran los datos generales de pacientes agrupados en "Casos" y "Controles".
Antes de ser hospitalizados, 41% recibió tratamiento antibiótico y 20% tuvieron una extracción dental. Las comorbilidades de pacientes: hipertensión arterial 24%, tabaquismo 23%, diabetes mellitus 22%, alcoholismo 10%, artritis reumatoide 2% y enfermedad cerebrovascular, leucemia, obesidad y consumo de drogas 1%. El 23% de pacientes sufrían dos comorbilidades y 3% tres o cuatro comorbilidades.
Los órganos dentarios causantes de AO se muestran en la Figura 1 y las regiones afectadas en la Figura 2.
Requirieron tratamiento quirúrgico, drenaje del absceso y extracción de diente causal 96% de los pacientes; intubación orotraqueal 2% y traqueotomía de urgencia 1%. Las terapéuticas antimicrobianas aplicadas fueron: monoterapia antibiótica 19% de los casos, doble esquema antibiótico 72% y administración de tres antibióticos 9%; estos esquemas aplicados durante la EH se muestran en la Tabla 2.
Se egresó por mejoría con resolución del AO a 99% de los casos y 1% por defunción. Los 100 pacientes sumaron 468 días de hospitalización; 47 sujetos tuvieron uno a tres días hospitalizados que generaron 107 días de EH, 47 pacientes con EH de cuatro a 10 días sumaron 260 días y sólo seis pacientes con más de 10 días de hospitalización acumularon 101 días.
Las variables con significancia estadística con p < 0.05 se muestran en la Tabla 3.
DISCUSIóN
El presente estudio, por ser de tipo retrospectivo, tuvo limitaciones; sin embargo, casi todos los estudios aquí citados5-10,13-15,17-20 eran retrospectivos y solamente uno fue prospectivo.11
En México2,3 la alta prevalencia de caries en preescolares y adolescentes es preocupante, ya que un órgano dentario cariado no tratado condiciona el desarrollo de un absceso odontogénico. En el estudio, la caries ocasionó 64% de abscesos y, aunque el primer molar es el órgano dentario con mayor permanencia en boca, fueron los segundos y terceros molares inferiores los que más abscesos causaron. Rashid21 observó que al existir un tercer molar inferior retenido en posición mesioangular favorece el desarrollo de caries en cara distal del segundo molar, condición que se presentó con frecuencia. Los órganos dentarios inferiores que causaron más abscesos fueron segundos molares 30%, terceros molares y primeros molares 11%; ello generó directamente la afección de la región submandibular en 73% de los casos, Zawislak10 reporta en 75% la afectación de esta región.
Dos signos que reflejan gravedad o severidad de AO13 son trismus y el conteo leucocitario mayor de 15,000, ambos estuvieron presentes en 21 y 9%, respectivamente. Estos aspectos condicionaron mayor EH, morbilidad, mortalidad,13,17 consumo de recurso y costos más elevados de la atención médica. En nuestro estudio, la EH promedio fue de 4.6 días, muy similar al reporte de Sánchez22 que fue de 4.24 días. Debemos hacer notar que 47 pacientes que tuvieron EH corta de uno a tres días sumaron 107 días y seis pacientes con EH mayor de 10 días generaron 101 días de EH, que es un número de pacientes ocho veces menor generando casi igual número de días de EH.
La combinación de antibióticos intrahospitalaria más empleada fue clindamicina con ceftriaxona. Las terapéuticas antibióticas aplicadas permitieron la resolución de los AO, egresando al 99% de pacientes por mejoría. Se registró una defunción: una mujer de 79 años que padecía de diabetes, hipertensión y secuelas de un evento vascular cerebral. Antes de ser hospitalizada, le realizaron una extracción de tercer molar desarrollando un AOCF; al ingreso, presentó fiebre, leucocitosis mayor de 15,000 leucos/mL, trismus y afectación de múltiples espacios fasciales. El absceso fue drenado bajo anestesia general, el cultivo bacteriológico del pus identificó Enterococcus faecium, se ingresó a sala de cuidados intensivos, recibió triple esquema antibiótico; sin embargo, desarrolló choque séptico y falleció 23 días después de su ingreso. Esta paciente presentó factores que: 1) incrementan la EH, 2) afectan el pronóstico, 3) condicionan el desarrollo de complicaciones que atentan contra la vida y 4) determinan un resultado clínico desfavorable; además, fue el caso que generó mayor EH en nuestro estudio.
En México la mortalidad reportada en hospitales de tercer nivel de atención médica por AOCF es de 918 y 18%,19 la mortalidad en este estudio realizado en un hospital de segundo nivel de atención médica con Servicio de Cirugía Maxilofacial fue de 1%.
El estudio identificó tres variables que correlacionaron con EH corta de uno a tres días, egresando al paciente con la resolución del absceso como resultado clínico, cuando: 1) no es un molar inferior el diente causal de la infección. 2) La región submandibular no se encuentra afectada por el absceso. 3) El conteo leucocitario al ingreso del paciente tenía cifras menores 10,500 leucocitos por microlitro. La primera variable tiene 3.1 veces más probabilidades de que suceda y la segunda variable 2.9.
En su estudio de pacientes pediátricos, Dodson20 consideró la EH corta de uno a tres días e identificó que, en el absceso odontogénico, al aumentar la edad del paciente y el presentar al ingreso temperaturas elevadas y conteo elevado de leucocitos, son las variables que predicen un resultado clínico.
CONCLUSIONES
El estudio identificó aspectos clínicos y epidemiológicos de pacientes hospitalizados con AO, determinando tres variables que correlacionaron con una EH corta de uno a tres días y predicen un resultado clínico. Sin embargo, se hace necesario realizar estudios prospectivos con todos los factores ya identificados y, además, incluir el desescalamiento del tratamiento antimicrobiano como una variable más, para determinar cuáles influyen para la resolución de los AOCF y proponer acciones que mejoren los resultados.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Cirujano Maxilofacial y Maestro en Ciencias en Investigación Clínica, Hospital General de Zona No. 50 del IMSS. San Luis Potosí, México.
2 Médico Especialista en Urgencias Médicas, Hospital General de Zona No. 50 del IMSS. San Luis Potosí, México.
3 Médico Familiar. Jefe del Departamento de Enseñanza e Investigación de la Unidad de Medicina Familiar No. 45 del IMSS. San Luis Potosí, México.
4 Médica Cirujana y Residente de 3er año de la Especialidad de Oftalmología, Hospital Central "Dr. Ignacio Morones Prieto" de la SSA. San Luis Potosí, México.
5 Médica Estomatóloga. Facultad de Estomatología de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí. San Luis Potosí, México.
Conflicto de intereses: los autores no tienen ni existe conflicto de intereses.
Aspectos éticos: el estudio se apegó a lineamientos y principios generales de la declaración de Helsinki y la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud en Seres Humanos y la NOM-012-SSA3-2012. El artículo es original, no ha sido publicado previamente y no se ha enviado simultáneamente para su evaluación a otra revista. El artículo no contiene material inédito copiado de otros autores y todos los datos incluidos en el artículo que proceden de trabajos previos han sido referenciados.
Financiamiento: ninguno, con recursos propios.
CORRESPONDENCIA
Dr. Gustavo Sergio Moctezuma-Bravo. E-mail: moctezumabgustavos@hotmail.comRecibido: 12 de enero de 2023. Aceptado: 11 de julio de 2023.