Real Poveda, Héctor Enrique¹; Galindo Martín, Carlos Alfredo¹; Valles Guerrero, Alberto¹

Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 14
Paginas: 310-313
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RESUMEN

Se ha propuesto el uso de la escala nutritional risk in the critically ill (NUTRIC) como una herramienta para la valoración nutricional en el paciente crítico. Una de las principales desventajas es que dicha escala no considera variables críticas en la determinación de desnutrición como el desgaste muscular. El objetivo del presente estudio es evaluar la importancia del músculo valorado por ultrasonido del recto femoral y vasto intermedio, en conjunto con el riesgo nutricional por la escala NUTRIC en los resultados clínicos de pacientes críticamente enfermos. Se realizó ultrasonido muscular dentro de las primeras 48 horas de ingreso a pacientes adultos. A su vez se calculó el riesgo nutricional con la escala NUTRIC, y se dio seguimiento detectando mortalidad hospitalaria. Se incluyeron 43 pacientes, 21 presentaron riesgo nutricional (48.8%) sin mostrar diferencia en el grosor muscular. En el modelo de regresión ajustado por la escala NUTRIC, ventilación mecánica mayor de 48 horas, índice de masa corporal y grosor muscular, este último se mostró como un factor protector de mortalidad (OR: 0.21, IC 95%: 0.03-0.83). El presente estudio resalta la necesidad de una valoración integral considerando la masa muscular como variable cardinal en la detección de desnutrición en pacientes críticamente enfermos.

ABREVIATURAS:

• aOR = Odds ratio ajustado.
• APACHE II = escala de evaluación de enfermedades graves y crónicas.
• IMC = índice de masa corporal.
• mNUTRIC = escala de riesgo nutricional en pacientes críticamente enfermos modificada.
• NUTRIC = escala de riesgo nutricional en pacientes críticamente enfermos.
• RF media = media del grosor del recto femoral.
• SOFA = escala de evaluación de fallo orgánico secuencial.
• UCI = unidad de cuidados intensivos.
• UTI = unidad de terapia intensiva.
• VMI = ventilación mecánica invasiva.

INTRODUCCIóN

Partiendo de la premisa de que el estado nutricional en el paciente crítico es punto básico y cardinal con respecto a la patología subyacente (aguda o crónica) que lo lleva a ser tratado en esta unidad, y que dependiendo del mismo podría condicionar una pronta recuperación o resolución del estado mórbido o asociarse con una estancia prolongada en la terapia intensiva, se utiliza la escala de riesgo nutricional NUTRIC como herramienta para evaluar el estado nutricional en estos pacientes,¹ asimismo es útil como herramienta pronóstica para determinar la desnutrición. Se han documentado varias asociaciones utilizando la escala NUTRIC para determinar el riesgo nutricional^2-4 (escala NUTRIC-VSG, escala NUTRIC bioimpedancia eléctrica y estudios observacionales entre la escala NUTRIC y su relación con ingresos y egresos).^5-8 Los pacientes con puntajes elevados (mayores de cuatro) están asociados a mayor riesgo de complicaciones, por lo tanto, se benefician de un mayor y más temprano aporte nutricional; sin embargo, a esta escala se le ha cuestionado porque no toma en cuenta la masa muscular. La evaluación de la masa muscular es otro factor que debe considerarse a la hora de determinar el estado nutricional del paciente. Se ha evidenciado desgaste muscular en pacientes críticos en dependencia de los días de estancia hospitalaria y de las patologías propias del paciente, asimismo, se le ha asociado a los tratamientos de soporte en esta unidad.

La evaluación del grosor del cuádriceps femoral mediante ultrasonido es factible y es reproducible con el objetivo de ser tomado como subrogado de la masa muscular.^9-11 Existen varios estudios e hipótesis, los cuales están enfocados tanto en corroborar o descartar con respecto a la evaluación de la masa muscular, el estado nutricional y su asociación para determinar el pronóstico de mortalidad en terapia intensiva.^5,6 En este estudio el objetivo es evaluar la masa muscular medida con ultrasonido en modo B, en conjunto con una escala nutricional, y determinar la mortalidad intrahospitalaria.

MATERIAL Y MéTODOS

Se trata de un estudio tipo observacional prospectivo cuyo objetivo es determinar la relevancia de la masa muscular medida por ultrasonido (grosor del recto femoral) ajustada a riesgo nutricional y variables posiblemente confusoras en el riesgo de mortalidad hospitalaria en pacientes ingresados a la unidad de terapia intensiva (UTI).

Se incluyeron pacientes adultos (≥ 18 años) vivos, ingresados a la unidad de cuidados intensivos (UCI), que durante su estancia en la unidad no hayan tenido limitación de esfuerzos terapéuticos y que hayan estado en posición supina al momento de las mediciones. Se excluyeron pacientes con enfermedades neuromusculares, lesión o cirugía reciente en la zona de interés (pierna derecha), pacientes obstétricas o con estancia menor de 48 horas, pacientes en estado de agitación o con hiperactividad. Se trabajó en el periodo comprendido entre diciembre de 2021 y junio de 2022, cuando se ingresaron 50 pacientes para este estudio; sin embargo, al no cumplir con los criterios de inclusión se decidió eliminar a siete pacientes, entre los cuales se documentan pacientes que fueron trasladados a otras unidades hospitalarias (dos), limitaciones de esfuerzos terapéuticos (uno), con ausencia del miembro pélvico a medir (uno), pacientes con lesiones o alteraciones en la anatomía en el sitio de interés a medir (uno), pacientes en estado de agitación psicomotriz (dos).

Se obtuvieron variables demográficas (edad, género), así como peso, talla, índice de masa corporal (IMC) y escala mNUTRIC (escala de riesgo nutricional en pacientes críticamente enfermos modificada) (incluye edad, APACHE II (escala de evaluación de enfermedades graves y crónicas), SOFA (escala de evaluación de fallo orgánico secuencial), número de comorbilidades, estancia hospitalaria previa al ingreso), considerando alto riesgo un mNUTRIC ≥ 5 puntos. Igualmente se capturó la proporción de pacientes con duración de ventilación mecánica invasiva de más de 48 horas, defunción hospitalaria y días de estancia en la UTI.

Se tomó medición del grosor del recto femoral con equipo de ultrasonido Philips PureWave, Philips Healthcare; modelo AA26050L, se aplicó el modo B (transductor lineal) en la pierna derecha, marcando el punto medio entre la espina iliaca anterosuperior y el punto medio del borde de la rótula. Se realizaron tres mediciones consecutivas con una cinta métrica de 100 cm de longitud (aplicando mínima presión) por el mismo evaluador (previamente capacitado y estandarizado), después se calculó la media aritmética. Dicha medición se realizó dentro de las primeras 48 horas de estancia en la unidad.

Para el análisis estadístico se utilizó la prueba de Shapiro-Wilk con el fin de determinar la distribución de las variables cuantitativas, representando como media (desviación estándar) las normales y como mediana (rango intercuartilar, percentil 25-75) las no normales. Las variables cualitativas se presentan como frecuencia (porcentaje).

Se dividió la muestra dependiendo del riesgo nutricional por la escala mNUTRIC para posteriormente hacer las comparaciones. Las variables cuantitativas se compararon mediante la prueba t de Student (normales) y U de Mann-Whitney (no normales), las variables cualitativas mediante la prueba χ² o exacta de Fisher, según corresponda.

Se generó un modelo de regresión logística binaria incluyendo el riesgo nutricional y recto femoral como variables independientes (asociadas a estado nutricional) así como las variables con diferencia significativa entre grupos, excluyendo aquéllas que pudieran representar multicolinealidad, asignando como variable dependiente la mortalidad hospitalaria.

Se utilizó RStudio Cloud, considerando significativa toda p < 0.05.

RESULTADOS

Se incluyó un total de 43 pacientes en el análisis final, las características generales acorde al grupo y las diferencias entre los mismos se presentan en la Tabla 1.

En pacientes con riesgo nutricional por mNUTRIC se observa mayor edad e IMC, así como mayor proporción de pacientes con ventilación mecánica mayor de 48 horas. No se observó diferencia en mortalidad o grosor del recto femoral.

El modelo de regresión logística binaria se presenta en la Tabla 2 y Figura 1.

Se observa al grosor del recto femoral como un factor protector independiente, el resto de las variables pierde significancia al ser ajustadas por dicha variable.

DISCUSIóN

Existen estudios tomográficos que documentan una relación directamente proporcional entre el grosor muscular disminuido y su asociación con mayor mortalidad en pacientes oncológicos y críticamente enfermos,^12-14 también se reportan estudios donde se demuestra que con valores elevados de la escala NUTRIC existe mayor mortalidad. Se considera que la desnutrición por sí sola se asocia a mayor mortalidad; sin embargo, consideramos que la evaluación de la escala NUTRIC en pacientes críticamente enfermos no tiene un valor meramente nutricional a la hora de ser aplicada. En el presente estudio realizamos un análisis ajustado a la escala NUTRIC con grosor del recto femoral y las diferencias entre los grupos para determinar si existe una asociación con mayor mortalidad. Se registró que el grosor del recto femoral funciona como un factor protector de mortalidad en pacientes ingresados a la UCI, independientemente del riesgo nutricional asignado según la escala. Esto al ser ajustado a variables propias de nutrición como el riesgo por mNUTRIC e IMC, así como la duración de ventilación mecánica invasiva (VMI) de más de 48 horas.

CONCLUSIONES

Consideramos que la medición del grosor del cuádriceps femoral con mínima presión guiada con ultrasonido en modo B, es una medición capaz de aportar valor pronóstico de mortalidad cuando se toma como herramienta antropométrica en pacientes críticamente enfermos. Entre sus ventajas podemos destacar que es una medición que puede reproducirse en el mismo paciente, realizarse al pie de la cama, es de bajo costo, no requiere de radiaciones para obtener las imágenes y tiene una curva de aprendizaje rápida. Entre las limitaciones podemos destacar que es operador dependiente y posiblemente la disponibilidad del equipo de ultrasonido con los transductores necesarios. Sin embargo, alentamos a realizar más estudios de este tipo para crear una base de datos más amplia y establecer protocolos de evaluaciones antropométricas guiadas por ultrasonido.

REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)

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AFILIACIONES

¹ Hospital San Ángel Inn Universidad. Ciudad de México, México.

Patrocinios: No se recibió ningún patrocinio.

Conflictos de intereses: Sin conflictos de intereses.

CORRESPONDENCIA

Héctor Enrique Real Poveda. E-mail: enrique85real@gmail.com

Recibido: 02/09/2022. Aceptado: 07/09/2022.