Amador BZ, Torres VA, Fundora STA

Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 28
Paginas: 1-16
Archivo PDF: 713.12 Kb.

RESUMEN

Introducción: Con la matriz de riesgo se identifican las medidas de control relevantes. El análisis de modos y efectos de fallo posterga definir la efectividad de las medidas correctivas. El uso de uno solo de estos métodos limita el alcance al evaluar los riesgos y la toma de decisiones. Objetivos: Determinar la contribución individual de las causas básicas de fallo en el riesgo radiológico de la radiosinoviortesis y el tratamiento mielosupresor de la policitemia vera, a partir del modelo de la matriz y los reportes. Métodos: Se adaptó el análisis de la gestión de la calidad en radioterapia a las prácticas en estudio y la selección individual de las causas básicas más contribuyentes al riesgo radiológico. La base internacional de incidentes aportó las causas que completaron el listado de las derivadas de la aplicación del principio de Pareto. Resultados: Los subprocesos más contribuyentes al riesgo fueron, por orden de importancia, la administración del radiofármaco, su preparación y la prescripción clínica. Para estos se identificaron las etapas, modos de fallo y sus causas más importantes. Existieron causas que contribuyeron a varios modos de fallo. El incumplimiento de procedimientos, protocolos o prácticas, la falta de entrenamiento del personal y la fatiga del personal son las causas de los riesgos identificados. Conclusiones: Se caracterizó la efectividad de las medidas correctivas de las causas más contribuyentes, las que se adicionan a las derivadas de la matriz, en el plan de mejora en la radiosinoviortesis y el tratamiento mielosupresor de la policitemia vera en Cuba.

REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)

1. Cruz Arencibia J, Leyva Montaña R, Morín Zorrilla J. 25 años de CENTIS. Pandemia y Radiofármacos. Nucleus [Internet] 2020 [acceso 10/01/2021];67:14-21. Disponible en: http://nucleus.cubaenergia.cu/index.php/nucleus/article/view/698.

2. Administration of Radioactive Substances Advisory Committee, Chemical and Environmental Hazards, Public Health England. Notes for guidance on the clinical administration of radiopharmaceuticals and use of sealed radioactive sources. In: (ARSAC), editor. Chilton, Didcot, (Oxon) 2020. p. 1-63.

3. Amador Balbona Z, Torres Valle A, Fundora Sarraff T. Evaluación del riesgo radiológico en la radiosinoviortesis y el tratamiento mielosupresor de la policitemia vera. Revista Cubana de Hematología, Inmunología y Hemoterapia [Internet] 2019. [acceso 31/07/2019]; 35(2):a_966 Disponible en: http://www.revhematologia.sld.cu/index.php/hih/article/view/966.

4. Saiful Huq M, Fraass B, Dunscombe P, Gibbons J, Ibbott G, Mundt A, et al. The report of Task Group 100 of the AAPM: Application of risk analysis methods to radiation therapy quality management. Med Phys. 2016;43(7):4209-62. DOI: https://dx.doi.org/10.1118/1.4947547.

5. Kessels-Habraken M, Van Der Schaaf T, De Jonge J, Rutte C, Kerkvliet K. Integration of prospective and retrospective methods for risk analysis in hospitals. International Journal for Quality in Health Care. 2009;21(6):427-32. DOI: https://10.1093/intqhc/mzp043

6. Amador Balbona Z, Torres Valle A. Conversión de matriz de riesgo a análisis de modos y efectos de fallos. Revista Cubana de Salud y Trabajo [Internet] 2019 [acceso 03/11/2019];20(2):3-10. Disponible en: http://www.revsaludtrabajo.sld.cu/index.php/revsyt/article/view/84.

7. Torres Valle A. Manual de Usuario SECURE-MR-FMEA 3.0, Programa de análisis de riesgo basado en matriz de riesgo y FMEA. La Habana, 2017.

8. Gutiérrez Pulido H. Calidad total y productividad. México. 3era Edición ed: McGraw-Hill/Interamericana Editores, S.A. de C.V.; 2010.

9. Da Silva Teixeira F, de Almeida C, Saiful Huq M. Failure mode and effect analysis based risk pro?le assessment for stereotactic radiosurgery programs at three cancer centers in Brazil. Medical Physics. 2016;43(1):171-8. DOI: http://dx.doi.org/10.1118/1.4938065.

10. Amador Balbona Z, Torres Valle A. Causas básicas de fallos aplicadas al análisis de riesgo en práctica médicas con radiaciones ionizantes. Revista Cubana de Salud y Trabajo [Internet] 2019 [acceso 03/11/2019];20(2):11-8. Disponible en: http://www.revsaludtrabajo.sld.cu/index.php/revsyt/article/view/99.

11. Marcin Chojnowski M, Plazinska M, Slawomir Chojnowski M, Królicki L. Beta burns following radionuclide synovectomy. Reumatologia. 2018;56(3):184-9. DOI: https://doi.org/10.5114/reum.2018.76905.

12. Öztürk H, Öztemür Z, Bulut O. Treatment of skin necrosis after radiation synovectomy with yttrium-90: a case report. Rheumatol Int. 2008;28:1067-8. DOI: https://10.1007/s00296-008-0571-2

13. Kampen W, Matis E, Czech N, Soti Z, Gratz S, Henze E. Serious complications after radiosynoviorthesis. Survey on frequency and treatmentmodalities. Nuklearmedizin. 2006;6:262-8.

14. García Colmenero L, Martin-Ezquerra G, Monfort J, Pujol R. Persistent cutaneous ulcers after Yttrium-90 synovectomy, an unusual complication: two case reports and a review of the literature. Int Wound J. 2016; 14(3):508-11. DOI: https://10.1111/iwj.12636

15. Minsky B, Siddon R, Recht A. Dosimetry of aqueous 32P after soft-tissue infiltration following attempted intravenous administration Health Physics. 1987; 52(1):87-9.

16. Gmür J, Bischof B, Coninx S, Bucher U, Poretti G, Henrichs K, et al. Spontaneous hematologic recoverry from bone marrow aplasia after accidental tenfold overdosage with radiophosphorous. Blood. 1983; 61(4):746-50.

17. Holy D, Caduff B, Kistler H. Long-term follow-up of a patient with accidental phosphor 32 overdose. Schweiz Med Wochenschr. 1994; 124(42):1848-51.

18. Amador Balbona Z, Torres Valle A, Arias Fresneda M. Acoplamiento de métodos prospectivos y reactivos para análisis de riesgo en medicina con radiaciones ionizantes. Nucleus [Internet] 2020 [acceso 10/01/2021];67:33-8. Disponible en: http://nucleus.cubaenergia.cu/index.php/nucleus/article/view/701.

19. Foro Iberoamericano de Organismos Reguladores en Seguridad Nuclear, Radiológica y Física. Cultura de Seguridad en las organizaciones, instalaciones y actividades con fuentes de radiación ionizante. 2015.

20. Ferro Fernández R, Cruz Suárez R. Sondeo Regional sobre Cultura de Seguridad en América Latina. X Congreso Regional Latinoamericano IRPA de Protección y Seguridad Radiológica "Radioprotección: Nuevos Desafíos para un Mundo en Evolución". 2015.

21. Rocco C, Garrido A. Seguridad del Paciente y Cultura de Seguridad. Rev Med Clin Condes. 2017;28(5):785-95.

22. Fernández Delgado N, Fundora Sarraff T, Milanés Roldán MT. Fósforo 32: Experiencia de 30 años en la policitemia vera. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter [Internet]. 2003 Dic [acceso 10/06/2019];19(2-3). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-02892003000200013&lng=es.

23. ARPANSA [Internet]. The Australian Radiation Incident Register 2020 [acceso 10/06/2019]. Disponible en: http://www.arpansa.gov.au/radiationprotection/arir/.

24. Nuclear Regulatory Commission of the United States 2021[Internet].[acceso 10/06/2019]. Disponible en: https://www.nrc.gov/reading-rm/doc-collections/event-status/event/.

25. Centro Nacional de Seguridad Nuclear. Guía Expectativas del Organismo Regulador sobre la Cultura de Seguridad en las Organizaciones que Realizan Actividades con Fuentes de Radiación Ionizante. La Habana 2015.

26. Torres Berdeguez M, Thomas S, Medeiros Oliveira S, Vasconcellos de Sá L, Lopes de Souza S, Mas Milián F, et al. Individual dose planning in radiosynoviorthesis treatment: Step by step. Applied Radiation and Isotopes. 2020;163(109177):1-4. DOI: https://doi.org/10.1016/j.apradiso.2020.109177.

27. Oliveira Medeiros S, Thomas S, Vasconcellos de Sá L, Torres Berdeguez M, Pinho Mauricio C, Lopes de Souza S. A cost-effective way to reduce the equivalent eye lens dosefromYttrium-90 radiopharmaceuticals. Z Med Phys. 2020;10855:1-7. DOI: https://doi.org/10.1016/j.zemedi.2020.09.006.

28. International Atomic Energy Agency[Internet]. Nuclear Medicine Resources Manual. 2020 Edition. IAEA Human Health Series. Marketing and Sales Unit, Publishing Section. 37: 175 IAEA, Vienna 2020 [acceso 03/01/2021]. Disponible en: https://www-pub.iaea.org/MTCD/Publications/PDF/PUB/1861.pdf.