2023, Número 1
Técnica de suspensión transnasal en adultos con fracturas nasales conminutas
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10.35366/110923
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 10
Paginas: 45-49
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RESUMEN
La nariz es la unidad anatómica con mayor proyección en la cara, por lo que es particularmente vulnerable a los traumatismos, resultando en fractura nasal hasta en 40% de los casos. Presentamos tres casos de pacientes con fractura nasal conminuta a los que se realizó reducción cerrada con técnica de suspensión transnasal. El procedimiento fue bien tolerado, con sangrado mínimo. Se retiraron las suturas transnasales y protectores endonasales a los 15 días y la férula termoplástica a los 21 días, con reducción estable de los fragmentos óseos y permeabilidad nasal. Concluimos que la técnica de suspensión transnasal es un procedimiento sencillo y reproducible en adultos con fracturas nasales conminutas cuyos fragmentos no permanecen estables después de la reducción cerrada, obteniendo resultados funcionales y estéticos aceptables.INTRODUCCIóN
La nariz es la unidad anatómica facial con mayor proyección, lo que la torna vulnerable durante los traumatismos faciales.1 Los huesos nasales son los más frágiles de la cara y tienen menos tolerancia a los impactos, ya que requieren tan solo 25-75 lb/in de fuerza para fracturarse.2 Representan la tercera fractura más común del cuerpo y se presentan hasta en 40% de los traumatismos, con mayor incidencia en los hombres; particularmente entre los 16 a 20 años.3
Las fracturas nasales pueden pasar desapercibidas ante lesiones potencialmente fatales y resultar en secuelas, tales como "escalones" óseos palpables, deformidades del dorso nasal, desviación y/o perforación septal, obstrucción nasal, congestión, sinusitis, trastornos del sueño y sangrado nasal espontáneo, entre otros, por lo que es necesario un diagnóstico y tratamiento oportunos.4
El objetivo de este trabajo es reproducir en adultos la técnica de suspensión transnasal propuesta en 2019 por Hunter y Tasman en un paciente pediátrico mostrado en su video asociado,5 con el uso de férulas nasales de distintos materiales.
TéCNICA QUIRúRGICA
Una vez reducidos tanto el septum como el dorso nasal, se coloca sutura de monofilamento prolene 2-0 transnasal paramediana desde el dorso nasal y se exterioriza por la fosa nasal ipsilateral (Figura 1). Se atraviesa de ida y vuelta una placa de silicón o un fragmento de Nélaton (16 French) mediante un punto en "U". Se coloca un segundo punto transnasal desde la cavidad nasal ipsilateral y se exterioriza por el dorso nasal 1 cm distal al punto inicial. Se repiten los pasos 1 a 3 en el lado contrario y se traccionan los cabos hasta interiorizar los protectores endonasales (silicón o Nélaton) a la cavidad nasal. Se coloca férula nasal con microporo o Steri-Strip®. Se pasan los cuatro cabos de sutura a través de una férula de dorso nasal preformada (yeso o material termoplástico), según las dimensiones del paciente. Una vez endurecida la férula nasal dorsal se traccionan y anudan ambos cabos ipsilaterales.
Presentamos tres casos clínicos del Hospital Universitario de Monterrey, México, en los que se implementó la técnica de suspensión transnasal.5
Caso 1. Hombre de 40 años, sin antecedentes relevantes, con traumatismo facial secundario a un accidente automovilístico. A la exploración física presentaba una herida oblicua en dorso nasal con exposición cartilaginosa y ósea que se extendía hacia el ala nasal derecha. Depresión en dorso nasal, desviación septal izquierda, sin hematoma septal. La tomografía de macizo facial con fractura conminuta bilateral de huesos nasales y naso-orbito-etmoidal (NOE). Al no disponer de miniplacas para reducción abierta y fijación interna (RAFI), fue atendido con anestesia local, realizando cierre de heridas y reducción nasal cerrada con técnica de suspensión transnasal (prolene 2-0) y férula (Steri-Strip®/yeso) con segmentos endonasales de Nélaton 16 French (Figura 2).
Caso 2. Hombre de 50 años sin antecedentes relevantes, con trauma facial secundario a accidente en moto. A la exploración física presentaba un defecto cutáneo en labio superior derecho, equimosis periorbitaria y dorso nasal inestable por fractura conminuta palpable. La tomografía de macizo facial con fractura NOE bilateral, fractura Le Fort II y cigomática derecha (Figura 3). Al no contar con materiales RAFI, se realizó bajo anestesia general cierre de heridas, reducción nasal con técnica de suspensión transnasal (prolene 2-0) y férula (Micropore®/yeso) con segmentos Nélaton 16 French; además de arcos de Erich.
Caso 3. Hombre de 39 años con trauma facial por agresión de terceros. Antecedente de craneotomía parietotemporal derecha y RAFI tres años previos en otra institución. A la exploración física presentaba equimosis periorbitaria bilateral, edema facial, dorso nasal inestable por fractura conminuta palpable, sangrado transnasal que necesitó de empaquetamiento. La tomografía de macizo facial con fractura NOE bilateral, Le Fort III y fractura cigomática bilateral. Fue ingresado a terapia intensiva durante 72 horas y una vez estabilizado hemodinámicamente se decidió pasar a quirófano. Al no disponer de material para RAFI, se realizó bajo anestesia general la colocación de arcos de Erich, reducción nasal con técnica de suspensión transnasal (nylon 2-0) con férula (Micropore®/termoplástico) y placas de silicón, además de férulas de Doyle (Figura 4).
RESULTADOS
En los casos 1 y 2 se utilizó una aguja 16 G para facilitar el paso de los cabos de la sutura transnasal a través del yeso antes de ser humedecido. El procedimiento bajo anestesia local fue bien tolerado por el paciente, con sangrado mínimo y una duración de 32 minutos. Los procedimientos bajo anestesia general tuvieron sangrado mínimo con duración de 16 y 10 minutos, respectivamente. Las fenestras y tiempo de endurecimiento del termoplástico resultaron en mayor facilidad técnica.
Las suturas transnasales fueron retiradas a los 15 días junto con los protectores endonasales Nélaton o silicón. Se continuó el uso de férula de microporo y/o termoplástico hasta el día 21 de seguimiento, observando un dorso nasal estable, con buena proyección, sin datos de hematoma y adecuado flujo de aire por ambas narinas.
DISCUSIóN
La reducción de fracturas nasales está indicada en pacientes con deformidad clínica o compromiso funcional y puede efectuarse de forma cerrada o abierta. Es idónea dentro de las primeras tres horas del traumatismo, de lo contrario es prudente esperar de tres a siete días para evitar la manipulación de tejidos edematizados. Cuando dichas fracturas son conminutas suelen ser de difícil tratamiento por la poca estabilidad de los fragmentos para mantener su posición postreducción, llegando a requerir férulas intra y extranasales.
Se han reportado diferentes formas de fijación en fracturas nasales conminutas. Maliniac, en 1947, propuso una técnica con alambres transnasales colocados estratégicamente en fragmentos óseos grandes suspendidos en un dispositivo externo metálico sobre el dorso nasal, logrando buena posición de los fragmentos. Durante el seguimiento se encontró persistencia de desviación septal y caída de la punta.6
Chang y colaboradores, en 1994, publicaron una técnica mediante fijación con clavos K colocados entre el hueso nasal y el mucoperiostio después de la reducción cerrada; sin embargo, su desventaja es la difícil colocación y el alto riesgo de perforación de la lámina cribiforme.7 En 1997, Burm y su equipo propusieron una técnica mixta en la que se lograba una reducción "indirecta" abierta mediante colocación de clavos K por incisión intercartilaginosa.8 Al término del estudio reportaron riesgos de perforación del seno frontal y lámina cribiforme, al igual que recomendaciones para disminuir estos eventos adversos.9
En nuestra experiencia con pacientes adultos, la técnica de suspensión transnasal con férula de yeso descrita por Hunter y Tasman10 en 2019 es versátil y fácil de reproducir, sustituyendo las placas de silicón por fragmentos de sonda Nélaton o incluso el yeso por material termoplástico, permitiendo así una reducción con adecuado soporte para las fracturas nasales inestables y evitar las secuelas ya mencionadas. Puede ser realizada con anestesia local en pacientes con fracturas nasales conminutas aisladas o bajo anestesia general durante algún otro procedimiento mayor requerido para la adecuada atención integral del paciente; sin embargo, dicha técnica no obvia la necesidad de una reducción septal y/o empaquetamiento nasal, en caso de ser necesarios.
CONCLUSIóN
Las fracturas nasales conminutas representan un reto debido a la inestabilidad de sus fragmentos. La técnica de suspensión transnasal es un método que brinda soporte a los fragmentos múltiples y es reproducible en adultos con materiales hospitalarios de uso común.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Residente de Cirugía Plástica y Reconstructiva. Hospital Universitario "Dr. José Eleuterio González". Monterrey, Nuevo León, México.
2 Jefe del Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva. Hospital Universitario "Dr. José Eleuterio González". Monterrey, Nuevo León, México.
Conflicto de intereses: los autores declaran no tener conflicto de intereses.
CORRESPONDENCIA
Dr. Edgar Arturo Peñarrieta-Daher. E-mail: penarrieta@hotmail.comRecibido: 08 agosto 2022. Aceptado: 06 febrero 2023