2022, Número 1
Colocación de implante en zona estética y regeneración de tejidos blandos utilizando técnica ''VISTA''
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Idioma: Español/Inglés [English version]
Referencias bibliográficas: 20
Paginas: 87-98
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RESUMEN
Introducción: los implantes dentales son un tratamiento alternativo para la fijación de prótesis en situaciones de edentulismo parcial o total. Los requisitos más importantes en la colocación de un implante dental son la cantidad, calidad de hueso y tejidos blandos en el sitio receptor. La técnica VISTA por sus siglas en inglés (vestibular incisión subperiosteal tunnel access) permite un aumento de volumen en sentido horizontal a partir de la regeneración de tejidos duros y blandos. Objetivo: presentar el tratamiento de una restauración implantosoportada en la región del diente 21, en la cual se realizaron injertos de tejido óseo y tejido conjuntivo para aumentar el volumen horizontal del reborde utilizando la técnica VISTA. Reporte de caso: paciente masculino de 42 años, motivo de consulta "he perdido un diente"; a la exploración intraoral se observó la ausencia del diente 21. Se le colocó un implante (Straumann, SLActive, ø 3.3, longitud 12mm) y se le realizó injerto óseo (xenoinjerto de origen bovino (NuOss) y conjuntivo (membrana de colágena reabsorbible (RCM6) en la región vestibular utilizando la técnica VISTA para incrementar el volumen horizontal del reborde residual. La corona se realizó mediante un pilar Variobase a base de zirconia con porcelana vestibular estratificada. Se consiguió un aumento de reborde en sentido horizontal (2 mm), una estabilidad de los tejidos de soporte duros y blandos alrededor del implante, logrando una restauración estética, biológica y funcionalmente adecuada. Conclusión: la técnica vista propone un enfoque prometedor para el tratamiento de sitios implantarios con tejidos duros y blandos insuficientes para la cobertura total de la superficie del implante.INTRODUCCIóN
Los implantes dentales son una alternativa de tratamiento para realizar prótesis en situaciones de edentulismo parcial o total. Se han identificado varios factores críticos que permiten la supervivencia a largo plazo de los implantes dentales; uno de los requisitos más importantes es cantidad, calidad de hueso y tejidos blandos en el sitio receptor, para permitir una osteointegración adecuada. En un inicio éstos se colocaban en áreas donde existiera hueso suficiente para alojar la totalidad de la porción intraósea del implante. Con el paso del tiempo los implantes se comenzaron a colocar en posiciones previamente planificadas con base al posicionamiento de la restauración final, mejorando así los resultados estéticos y funcionales.1
La región anterior del maxilar es muy delgada y tiende a reabsorberse posterior a la extracción dental.2 Es difícil lograr el éxito del implante en la zona estética si no mejoramos esas condiciones, utilizando técnicas de regeneración de tejidos, ya que existen múltiples problemas estéticos para estos pacientes, incluida la pérdida de papila, una línea irregular del margen gingival, longitudes aumentadas de las prótesis soportadas por los implantes, mayor predisposición a periimplantitis, etcétera.3 Zucchelli y colaboradores4 concluyeren que la regeneración del soporte periodontal y periimplantario con distintos materiales logra mejoras clínicas significativas a largo plazo en el tratamiento de los defectos óseos; además, se ha demostrado que los injertos de tejido conjuntivo autólogo proporcionan la mayor predictibilidad para lograr una cobertura completa de las raíces y los sitios de implantes dentales.2,4 Aunque todos los enfoques de regeneración de tejidos que se han propuesto muestran ganancia de nivel de inserción clínica, ninguna técnica ha demostrado la capacidad de resolver todas las deficiencias de los tejidos. Por lo tanto, es necesario elegir una estrategia regenerativa para tratar un defecto en específico.5
Se han propuesto y probado diferentes enfoques quirúrgicos, como el colgajo coronalmente desplazado, el colgajo giratorio lateral, el colgajo semilunar, la técnica de túnel o el acceso de túnel subperióstico con incisión vestibular (VISTA, por sus siglas en inglés). La técnica VISTA permite un aumento de volumen en sentido horizontal y reposiciona coronalmente los márgenes gingivales de todos los dientes e implantes involucrados, a partir de la regeneración de tejidos duros y blandos, permitiendo la preservación de las papilas interdentales debido a su acceso mínimamente invasivo.6-10
A continuación, se presenta un caso clínico donde se abordó la reconstrucción de tejidos blandos con la técnica VISTA durante la colación de un implante en la zona estética.
REPORTE DE CASO CLíNICO
Paciente masculino de 42 años, con motivo de consulta: "he perdido un diente". Presenta un historial médico de hipertensión arterial con evolución de seis años, bajo tratamiento con enalapril de 10 mg cada 12 horas. A la exploración extraoral presenta un biotipo facial mesocefálico, un perfil facial recto de 178o, ángulo naso-labial de 104o y no presenta asimetrías faciales destacables de acuerdo a lo mencionado por Fradeani (Figura 1A-C).11
A la exploración intraoral se observan lesiones cariosas incipientes en las caras oclusales de los dientes 14, 15, 24, 25, 26, 34, 35 y 44; pigmentaciones marrones en caras oclusales compatibles con caries de esmalte en molares 16, 17, 18, 28 y 47; pigmentación marrón con cavitación en la zona cervical de la cara vestibular del molar 38 compatible con caries en dentina; fragmentos radiculares en la zona del molar 27; restauraciones metálicas compatibles con amalgama en las caras oclusales de los molares 37, 38, 46 y 48; presencia de placa y cálculo generalizada; inflamación gingival generalizada; ausencia del molar 36; prótesis parcial fija provisional adherida con alambre de ortodoncia en la región del diente 21, en esta zona podemos observar un defecto de Seibert clase III y Benic y Hämmerle clase III, como menciona Benic y Hämmerle, y Seibert (Figura 2).1,12
En el análisis de la ortopantomografía podemos observar la ausencia dental de 21 y 36, corroboramos la presencia de los fragmentos radiculares del 27 y restauración desajustada en el 38 (Figura 3). En el análisis de los modelos de estudio montados en articulador semiajustable podemos identificar que existe una discrepancia entre el registro de relación céntrica y máxima intercuspidación (Figura 4A-B).
El objetivo del tratamiento fue realizar una restauración implantosoportada en la región del diente 21 haciendo un manejo de tejidos adecuado para incrementar el volumen del reborde en sentido horizontal y conseguir una restauración con resultados estéticos aceptables además de lograr un mejor pronóstico a largo plazo. Se colocó una prótesis implanto-soportada en el área del diente 21 y se colocó un injerto de tejido conjuntivo y óseo en la región vestibular de esta misma zona para obtener un incremento en volumen horizontal del reborde residual.
Se realizó fase I periodontal y protésica, eliminando factores de riesgo (caries restauraciones defectuosas, placa y cálculo), dando instrucciones de higiene oral. Se indicó una tomografía computarizada de haz cónico (CBCT, por sus siglas en inglés) (Figura 5A) con la implementación de una guía tomográfica elaborada a partir de un encerado de diagnóstico (Figura 5B) para observar las dimensiones de la cresta residual (Figura 5C) y optar por un implante con dimensiones ideales, además se observan cuáles son las zonas de riesgo que pueden presentar una posible fenestración del implante para tratarlas adecuadamente. En la Figura 6A podemos observar la situación inicial a rehabilitar. Posteriormente se procedió a la colocación del implante del diente 21 (Straumann, SLActive, ø 3.3, longitud 12 mm) utilizando una guía restrictiva (Figura 6B) para el posicionamiento tridimensional correcto en relación a la dimensión protésica y la presencia de tejido óseo; se comenzó con la secuencia de fresado del lecho receptor (Figura 6C-F) y se colocó el implante logrando una estabilidad primaria de 35 Ncm2 (Figura 6G-I), al final se comprobó la posición mesiodistal del implante con la toma de una radiografía dentoalveolar (Figura 6J).
Posterior a la colocación del implante, se optó por realizar un injerto de tejido conjuntivo y óseo, preparando el lecho receptor con técnica de tunelización VISTA por ser una técnica mínimamente invasiva, evitando la elevación de colgajo y preservando el aporte sanguíneo para evitar el colapso del tejido óseo y la pérdida de la papila interdental, brindando mayor comodidad en el postoperatorio del paciente. Se realizó una incisión vertical adyacente al frenillo vestibular (Figura 7A-C), por medio de túnel se realizó la regeneración ósea guiada, utilizando injerto de tejido conjuntivo (Figura 7D-E), el lecho donante fue la zona retromolar del maxilar, distal al molar 17, se colocó xenoinjerto (NuOss) (Figura 7F-G), además de membrana de colágena reabsorbible (RCM6) y se suturó con hilo de catgut 5-0 (Figura 7H) y se procedió a colocar prótesis provisional adherida con alambre de ortodoncia a los dientes adyacentes (Figura 7I). En la Figura 7J podemos observar la imagen previa a la cirugía; a los tres meses de cicatrización, se obtuvo un aumento en la altura del margen gingival que contornea al diente 21, alrededor de 0.5 mm (Figura 7K).
Después de cinco meses, se realizó la carga del implante con un provisional atornillado de resina acrílica, con el cual se conformaron los perfiles crítico y subcrítico durante tres meses; posterior al manejo de tejidos blandos, se tomó una impresión de polivinilsiloxano, copiando el perfil de emergencia de la prótesis provisional, para elaborar una restauración final cemento atornillada sobre pilar Variobase Standard (Straumann) con el mismo perfil de emergencia, ésta se elaboró a base de zirconia con cobertura vestibular de porcelana feldespática; además, se realizó la extracción del molar 18, se restauraron con resinas compuestas los dientes 17, 16, 13, 11, 23, 33, 43 y 47, en el molar 47 se colocó una restauración indirecta de disilicato de litio y se rehabilitó la zona edéntula del molar 36 con implante y corona metal cerámica atornillada (Figura 8).
Se consiguió una restauración estética, biológica y funcional, además de un aumento del reborde en sentido horizontal (2 mm) (Figura 7J), el cual ofrece una mejor estabilidad en los tejidos de soporte del implante y una mimetización de la restauración implantosoportada con el resto de la boca (Figura 8).
DISCUSIóN
En este caso clínico describimos el abordaje quirúrgico del tratamiento realizado en el reborde residual de la región de incisivo central superior con un defecto de Seibert clase III, posterior a la colocación tardía (cuatro meses) de un implante dental sin elevación de colgajo a partir de una guía quirúrgica restrictiva. En una revisión sistemática elaborada por Gargallo y colaboradores,13 la utilización de una guía restrictiva y cirugía sin elevación del colgajo demostró mayor precisión en comparación con la técnica a mano alzada; sin embargo, es primordial que el reborde residual en el que se está trabajando cuente con las dimensiones ideales para albergar el implante o, en su defecto, tener contemplada la colocación de un injerto de tejido óseo adicional para cubrir la superficie de éste, también debe contar con una banda suficiente de encía queratinizada para que ésta no se pierda en su totalidad al momento de realizar la incisión en "punch" (sacabocado), para la preparación del lecho quirúrgico como lo menciona Yadav y asociados.14
Grunder15 realizó un estudio in vivo en 24 pacientes, en el cual demostró que el injerto de tejido conjuntivo, durante colocación inmediata del implante en sector anterior del maxilar superior, puede aumentar la dimensión horizontal del tejido blando en 1 mm, en comparación con un grupo de control al cual no se le realizó injerto. En el presente caso clínico coincidimos que el injerto conjuntivo consigue un aumento de 2 mm de volumen en sentido horizontal en la zona del implante; sin embargo, no se realizó el procedimiento de la misma manera que el equipo de Grunder, ya que en su estudio realizaron la colocación del implante inmediato a la extracción de los dientes. Utilizamos tejido conjuntivo autólogo extraído de la región de la tuberosidad del maxilar, debido a que este tratamiento establecido para la cobertura general de la raíces dentales y superficies de implantes, ofrece estabilidad a largo plazo y ha sido estudiado con anterioridad por diversos autores.3,4,15,16 Los inconvenientes de realizar un injerto autólogo de tejido conjuntivo generalmente involucran incomodidad al paciente y morbilidad del tejido, debido a la extracción de tejido de un segundo sitio quirúrgico. Sin embargo, se tomó esta decisión, ya que estudios previos mostraron que la matriz dérmica acelular utilizada, con la misma finalidad que el tejido conjuntivo, puede reducirse significativamente con el tiempo.17 Inmediatamente después de la cirugía, detectamos un aumento de 1 mm en la dimensión horizontal del tejido blando. Durante la fase de cicatrización, se obtuvo un aumento en la altura del margen gingival que contornea el diente 21 (alrededor de 0.5 mm). Zucchelli y colaboradores18 evaluaron la cobertura de recesión alrededor de las restauraciones unitarias en zona estética soportadas por implantes a cinco años de seguimiento después de un colgajo coronario avanzado convencional en combinación con un injerto de tejido conjuntivo.
Con relación al abordaje para el injerto de tejidos, seleccionamos la técnica VISTA inmediata a la colocación del implante, que se había utilizado originalmente para el tratamiento de la recesión de la raíz, debido a que esta técnica presenta varias ventajas sobre un enfoque de elevación completa de colgajo mucoperióstico, evita la exposición del tejido óseo, previene la pérdida del aporte sanguíneo suministrado por el periostio.6,19,20 Lee y su equipo10 utilizaron la técnica VISTA para la regeneración de tejidos en sentido horizontal en un implante, el cual habían colocado seis meses posteriores a la colocación del injerto óseo, y observaron un incremento en el grosor del tejido periimplantario (> 3 mm); concluyen que la técnica VISTA parece ser un método prometedor para mejorar las dimensiones de los tejidos blandos alrededor de la restauración compatible con implantes en el maxilar anterior.
CONCLUSIONES
La técnica VISTA propone un enfoque prometedor para el tratamiento de sitios implantados con tejidos duros y blandos insuficientes, en caso de defectos clase III de Benic y Hämmerle para la cobertura total de la superficie del implante, en el cual se realiza un abordaje libre de elevación de colgajo, resultando en menos reabsorción ósea y conservación de la papila dental.
Se necesitan más estudios prospectivos a largo plazo que evalúen los alcances y limitaciones de la aplicación de esta técnica en sitios con implantes dentales.
Es necesaria la evaluación mediante CBCT previa a la intervención quirúrgica, debido a que es de vital importancia conocer cuáles son las dimensiones del lecho quirúrgico. Se recomienda una segunda toma de CBCT posterior al acto quirúrgico para evaluar la cobertura completa de la superficie del implante.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Egresado. Especialidad de Prostodoncia. Departamento de Clínicas Odontológicas Integrales. Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Universidad de Guadalajara.
2 Alumno. Especialidad de Prostodoncia. Departamento de Clínicas Odontológicas Integrales. Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Universidad de Guadalajara.
3 Profesor. Especialidad de Prostodoncia. Departamento de Clínicas Odontológicas Integrales. Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Universidad de Guadalajara.
CORRESPONDENCIA
Daniel Eduardo Bayardo González. E-mail: daniel.bayardo@academicos.udg.mxRecibido: Noviembre 2020. Aceptado: Junio 2021.