2022, Número 1
Frecuencia de agudización en casos de retratamiento endodóntico con diferente longitud de obturación
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Referencias bibliográficas: 20
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RESUMEN
Introducción: la remoción completa de materiales de obturación y dentina contaminada del conducto radicular durante el retratamiento endodóntico puede influir en la aparición de agudización endodóntica. Objetivo: establecer la frecuencia de agudización endodóntica posterior al retratamiento endodóntico de dientes anterosuperiores con diferente longitud de obturación apical. Material y métodos: se eligieron 33 casos con fracaso endodóntico para este estudio. Según la longitud apical de la obturación inicial, los sujetos se dividieron en dos grupos: el grupo A (n = 23) fueron casos obturados entre 0.0 y 2.0 mm al ápice radiográfico (AR) y el grupo B (n = 10) casos obturados entre 2.1 y 6 mm cortos al AR. Las obturaciones con gutapercha se eliminaron con instrumentos ProTaper retreatment D1 a D3 (Dentsply-Sirona, Ballaigues, Switzerland) más cloroformo. Posteriormente los conductos radiculares se instrumentaron con limas K-flexofile. Los casos reinstrumentados fueron obturados con gutapercha (Higyenic, Coltene Whaledent) y Sealapex (Kerr Sybronendo, WA) durante la misma cita. Los pacientes tomaron 400 mg de ibuprofeno cada ocho horas durante 72 horas y registraron el dolor postoperatorio a las ocho, 24, 48 y 72 horas. Se definió como agudización la aparición de dolor severo y/o inflamación (dolor en escala Heft-Parker a partir de 114 mm). Se determinaron porcentajes de casos positivos a la palpación y percusión a las 72 horas en ambos grupos. Resultados: dos pacientes presentaron agudización (6%), ambos en el grupo A. El dolor postoperatorio fue de 21.2% en los pacientes del grupo A a las ocho horas y 9.1% a las 48 horas. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la presencia de agudización entre grupos (p > 0.05). Conclusiones: la agudización de casos de retratamiento endodóntico es de 6%. La longitud de obturación de casos indicados para retratamiento endodóntico no influye en la frecuencia de agudización postoperatoria.INTRODUCCIóN
La tasa de éxito en casos de conductos radiculares obturados en una cita alcanza 90% al cabo de 2.4 años.1 En la mayoría de los casos convencionales, el retratamiento de conductos radiculares es la primera elección ante la aparición de fracaso endodóntico.2 Sin embargo, el retratamiento de conductos radiculares deriva en la aparición de dolor postendodóntico en 18% de casos sintomáticos cuando se obtura en una cita.2 El dolor posterior a la desobturación de conductos radiculares en el retratamiento aparece entre las primeras 24 a 48 horas.3 Desafortunadamente, la fase postoperatoria endodóntica puede ser incomoda y dolorosa para los pacientes. Sathorn y colaboradores4 reportaron que el dolor postoperatorio se presenta de 3% a 58%. La agudización endodóntica representa el cuadro clínico más doloroso e involucra una cita de emergencia para su inmediata atención.2,5-7 La frecuencia de agudización descrita en la literatura es variada, Iqbal y colaboradores8 en un análisis retrospectivo encontraron una incidencia de agudización menor de 1%, De Oliveira5 describió una agudización de 1.7%, Azim y su equipo9 de 2.3%, y Onay y colegas10 reportan 3.2% en más de 1,800 casos tratados. Esta exacerbación aguda presenta nueve veces mayor probabilidad de aparecer en casos con lesión periapical y es más probable su presentación cuando el tratamiento de conductos radiculares se finaliza en tres o más citas.8,11 En el caso de retratamiento endodóntico, Azim y colaboradores9 observaron que los casos de retratamiento pueden causar 4.4% de agudización endodóntica. Por otro lado, Yoldas y colegas2 identificaron 12% de agudización en casos de retratamiento cuando se trata de casos sintomáticos obturados en una cita. Es posible que la extrusión de debris sea un factor que esté íntimamente relacionado con el dolor postoperatorio.12 Esta condición se puede observar fácilmente durante la etapa de desobturación de conductos radiculares en casos de retratamiento endodóntico. La instrumentación rotatoria en el sistema de conductos es responsable de la extrusión de debris dentinario.13 Es posible que conductos radiculares obturados muy cercanos al ápice radiográfico favorezcan una mayor cantidad de extrusión de debris dentinario infectado durante el retratamiento y con ello incrementar el riesgo de agudización endodóntica.14 Factores operatorios vinculados a la agudización endodóntica como la distancia radiográfica a la que se encuentra la obturación de conductos radiculares no ha sido totalmente investigada. El objetivo del estudio fue establecer la frecuencia de agudización después del retratamiento endodóntico de dientes anterosuperiores con diferente límite de obturación apical.
MATERIAL Y MéTODOS
Se incluyeron 33 casos con fracaso endodóntico e indicación de retratamiento de conductos radiculares en dientes anterosuperiores de pacientes de ambos sexos, con edades entre 30 y 60 años, sin enfermedades sistémicas que acudieron al postgrado de Endodoncia de la Universidad Autónoma de Tamaulipas. Los pacientes dieron su consentimiento informado para ser incluidos en el estudio. Se excluyeron pacientes que reportaron consumo de antibióticos 15 días previos al retratamiento endodóntico. Se obtuvieron imágenes radiográficas preoperatorias con un radiovisógrafo (RVG Trophy® Marne la Vallée, France) manejando la técnica de paralelismo (Rinn XCP, Dentsply-Sirona) para conseguir la estandarización de las radiografías periapicales en posición ortorradial y mesiorradial/distorradial. La identificación del límite de obturación de los casos con fracaso endodóntico se obtuvo con la herramienta "calibrar" del RVG previa medición de un alambre para ortodoncia de 0.4 mm de espesor que se utilizó de referencia. Los casos indicados para retratamiento endodóntico se manejaron en dos grupos de acuerdo con la longitud de obturación del caso respecto al AR: grupo A (n = 23): casos obturados entre 0.0 y 2.0 mm y grupo B (n = 10) casos obturados entre 2.1 y 6.0 mm cortos al AR. Con el paciente previamente anestesiado y el aislamiento del diente, se eliminaron las restauraciones presentes hasta conseguir el acceso endodóntico mediante una pieza Endomate TC (NSK, Tokyo, Japan) a 500 rpm con los instrumentos ProTaper Universal Retreatment (Dentsply/Sirona, Baillaigues, Switzerland) siguiendo las indicaciones del fabricante desde D1 hasta D3. En todos los casos se utilizaron 0.2 mL de cloroformo para facilitar la remoción de gutapercha. Con el uso de RVG se comprobó la completa eliminación de gutapercha del conducto radicular. La nueva longitud de trabajo se determinó por medio de un localizador apical electrónico Root ZX Mini (J. Morita Mfg. Corp. Kyoto, Japan) más el método radiográfico. Los conductos radiculares se patentizaron con una lima K Flexofile #.10 (Maillefer, Ballaigues, Switzerland) siendo instrumentados por un solo operador (DOL) con limas K Flexofile llevándolas a un calibre apical entre #.55 y #.60. Entre cada secuencia de instrumentación, los conductos se irrigaron con 2 mL de NaOCl al 2%. Finalizada la instrumentación se utilizó irrigación ultrasónica pasiva (U File 33mm, #25, NSK) 1 mm corto a la longitud de trabajo durante un minuto. Después se irrigó con 2 mL de EDTA al 17% (VistaDental Products, Racine, WI) durante un minuto, el quelante se removió con 4 mL de solución fisiológica y se hizo una irrigación final con 10 mL de NaOCl al 2% durante dos minutos. Los casos se obturaron en una cita utilizando técnica de condensación lateral clásica y sellador Sealapex. Finalizado el retratamiento endodóntico, se registró la distancia del nuevo límite de obturación al ápice radiográfico de la forma descrita anteriormente quedando en todos los casos entre 0.35 y 1.74 mm cortos al AR. Se indicó ibuprofeno en cápsulas de 400 mg a tomar cada ocho horas para el postoperatorio endodóntico. Para el registro de los parámetros postoperatorios se le explicó y entregó al paciente un formato para el registro del dolor por medio de la escala visual análoga Heft-Parker15,16 a las ocho, 24, 48 y 72 horas del postoperatorio. Se citó al paciente a las 72 horas para determinar el dolor a la percusión y a la palpación en ambos grupos. La agudización se definió como la aparición de dolor severo y/o inflamación (dolor en escala Heft-Parker a partir de 114 mm) inmediatamente al término de la cita del retratamiento y hasta las 72 horas del postoperatorio. Se obtuvieron porcentajes para el dolor en los diferentes periodos postoperatorios, dolor a la percusión y palpación así como de agudización. La media y desviación estándar se obtuvo para la edad e intensidad de dolor a las 72 horas. Se usó χ2 para el análisis de agudización y periodos de dolor así como U Mann Whitney Wilcoxon para el análisis de la intensidad de dolor manejando un alfa 0.05 en el programa estadístico IBM SPSS Statistics versión 24.
RESULTADOS
La edad promedio de la muestra fue de 42.7 ± 6.8 años. Los hombres presentaron 42.1 ± 6.9 y las mujeres 43 ± 7.1 años. Los resultados preoperatorios del estudio se muestran en la Tabla 1.
El límite de obturación del tratamiento endodóntico previo al retratamiento fue de 1.01 ± 0.43 mm en el grupo A y de 2.71 ± 1.01 mm al AR en el grupo B. Se presentaron dos casos agudizados (6%) en toda la muestra. Ambos casos se observaron en el grupo A. El dolor postoperatorio detectado en diferentes periodos se detalla en la Tabla 2.
La intensidad de dolor postoperatorio que se observó en toda la muestra a las 72 horas fue de 15.7 ± 34.1, la percusión positiva fue de 30.3% y la palpación positiva de 9.09%. En la Tabla 3 se describen los resultados de estos parámetros de acuerdo con el grupo de estudio.
DISCUSIóN
El dolor es una variable subjetiva en su medición, ya que depende de la percepción que cada individuo posee sobre la sensación de dolor que experimenta. La búsqueda de parámetros para cuantificar este evento postoperatorio ha derivado en el establecimiento de escalas de medición cuantitativas como la escala Heft-Parker utilizada en este estudio.
En la presente investigación se evaluó la influencia que tiene el límite de obturación en casos con fracaso endodóntico y la aparición de la agudización. La agudización endodóntica encontrada en el estudio fue de 6%. Este resultado es parecido al reportado por Onay y colaboradores10 y Azim y colegas,9 lo que corrobora la agudización como un efecto postoperatorio de baja frecuencia. Si bien los casos agudizados se identificaron en el grupo de pacientes con obturación endodóntica inicial entre 0.0 y 2.0 mm al AR, no encontramos estadísticamente que el límite de obturación influya en la frecuencia de agudización y dolor postoperatorio en el retratamiento de conductos radiculares. Al respecto, Hepsenoglu y colaboradores17 reportaron menor intensidad de dolor en casos de retratamiento obturados en una cita en comparación con dos citas manejando medicación intraconducto. El dolor postendodóntico se presentó en el grupo de pacientes con obturaciones endodónticas entre 0.0 y 2.0 mm cortos al AR en 21 y 13% a las ocho y 24 horas respectivamente. Nuestros resultados sugieren que la reinstrumentación y reobturación en una cita no tienen una participación importante en la frecuencia de agudización e intensidad del dolor postoperatorio, ya que como lo señalan Manfredi y colaboradores,18 los casos de retratamiento obturados en una cita no muestran más dolor que los obturados en dos sesiones. Coincidimos con Manfredi y colegas18 en el sentido de que obturar casos de retratamiento en una cita representa una conveniencia en términos de tiempo no sólo para el paciente, sino también para el odontólogo.
Otro factor por considerar en la frecuencia de agudización e intensidad del dolor postoperatorio es la extrusión de material biológico que pueden causar los instrumentos en la remoción de dentina durante el retratamiento. Al respecto, Eyuboglu y su equipo19 observaron que instrumentos con movimiento rotatorio causan menor incidencia de dolor postoperatorio a las 72 horas que los que presentan acción reciprocante cuando se practican retratamientos endodónticos en una sesión. En general, si bien no se observaron diferencias estadísticamente significativas en el dolor postoperatorio entre los grupos de estudio, fue mayor la frecuencia e intensidad de dolor en los casos obturados entre 0.0 y 2.0 mm al AR. En nuestro estudio se utilizaron instrumentos rotatorios ProTaper retreatment en secuencia corono-apical; es posible que la acción rotatoria pueda generar una acción de desalojo gradual de dentina y gutapercha/sellador hacia la porción coronal a través del ángulo helicoidal de los instrumentos rotatorios cuando las obturaciones de casos con fracaso endodóntico se encuentran cortas al AR, donde el foramen apical pareciera estar a una distancia aún segura. Sin embargo, cuando la obturación de casos con fracaso endodóntico se encuentra entre 0.0 y 2.0 mm al AR, puede ser diferente la percepción del dolor postoperatorio. Aunque no se identificaron diferencias estadísticamente significativas entre grupos, una posible explicación al hecho de observar los casos agudizados y mayor frecuencia e intensidad de dolor postoperatorio en los periodos de ocho y 24 horas en el grupo de dientes obturados entre 0.0 y 2.0 mm al AR es que la acción mecánica de los instrumentos ProTaper retreatment pudiera extruir material contaminado, dada la inevitable inserción y avance progresivo de este instrumento hacia el ápice, donde se puede ir compactando y empujando el debris dentinario del interior del conducto radicular hacia el foramen apical y tejidos periapicales.
Para facilitar la remoción de gutapercha de los conductos radiculares obturados, en nuestro estudio se utilizó un solvente (cloroformo), en este sentido, Ozgur y colaboradores20 no reportaron diferencias en el dolor postoperatorio observado en casos de retratamiento en una cita usando ProTaper retreatment con o sin solvente. Una desventaja postoperatoria de la obturación en una cita de casos de retratamiento que inicialmente presentaban un límite de obturación entre 0.0 y 2.0 mm al AR, es que a las 72 horas existe cerca de 30% más de casos con percusión positiva que en retratamientos con obturaciones inicialmente cortas 2.1 mm o más al AR. Al parecer, el fracaso endodóntico de dientes unirradiculares obturados entre 0.0 y 2.0 mm respecto al AR no influye en la agudización posterior al retratamiento de conductos radiculares. Sin embargo, serán necesarios más estudios que den certeza al conocimiento generado por esta investigación y que profundicen en diferentes factores, no sólo operatorios, que puedan estar asociados a la aparición de agudización endodóntica.
CONCLUSIONES
La agudización de casos de retratamiento endodóntico es de 6%. La longitud de obturación de dientes anterosuperiores indicados para retratamiento endodóntico no influye en la frecuencia de agudización postoperatoria. El dolor postoperatorio, dolor a la palpación y percusión a las 72 horas no es diferente en casos de retratamiento con diferente longitud de obturación al AR.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Hobeich P, Simon S, Schneiderman E, He J. A prospective, randomized, double-blind comparison of the injection pain and anesthetic onset of 2% lidocaine with 1:100,000 epinephrine buffered with 5% and 10% sodium bicarbonate in maxillary infiltrations. J Endod. 2013; 39 (5): 597-599. doi: 10.1016/j.joen.2013.01.008.
AFILIACIONES
1 Egresado del Posgrado en Endodoncia, Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de Tamaulipas.
2 Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Tamaulipas, Tampico, Tamaulipas, México.
CORRESPONDENCIA
Rogelio Oliver Parra. E-mail: roliver@docentes.uat.edu.mxRecibido: Junio 2020. Aceptado: Abril 2021.