2022, Número 3
Dermatitis atópica recalcitrante tratada con dupilumab: primera experiencia de manejo en el Centro Dermatológico ''Dr. Ladislao de la Pascua'', CDMX
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10.35366/110007
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 17
Paginas: 84-88
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RESUMEN
Introducción: la dermatitis atópica (DA) es una de las enfermedades inflamatorias de la piel con mayor prevalencia, la cual en general inicia en la infancia, pero puede persistir en la edad adulta, cursa de manera crónica con exacerbaciones caracterizadas por placas eritematoescamosas intensamente pruriginosas, las cuales afectan de manera significativa la calidad de vida. En pacientes con enfermedad moderada-grave se considera el uso de tratamientos sistémicos para su mejor control. Caso clínico: se comunica el caso de un hombre de 33 años con dermatitis atópica grave, resistente a tratamiento convencional, el cual respondió de manera exitosa al tratamiento biológico con dupilumab. Conclusión: ésta es la primera experiencia de manejo en un caso con DA recalcitrante con dupilumab en el Centro Dermatológico Pascua. Actualmente el paciente continúa en vigilancia periódica; persiste sin lesiones dos meses después de la última dosis administrada de dupilumab, con mejoría considerable en su calidad de vida.INTRODUCCIóN
La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad cutánea crónica inflamatoria y pruriginosa, la cual evoluciona con exacerbaciones y remisiones, presenta estigmas atópicos y asociaciones extracutáneas.1 Afecta 20% de la población pediátrica y 2 a 8% de la población adulta sin predilección de sexo. En adultos se presentan los casos de mayor gravedad.2 Su etiopatogenia reside en la interacción de factores genéticos como mutaciones en la filagrina, disfunción en la barrera cutánea, disregulación inmunitaria y disbiosis microbiana, así como desencadenantes ambientales que propician la inflamación.3 El espectro clínico de presentación de la dermatitis atópica puede ir desde algunas placas eritematosas, pruriginosas hasta cursar con eritrodermia.4
El diagnóstico es clínico basado en las características morfológicas y topográficas de las lesiones, y también se pueden usar los criterios de Hanifin y Rajka.2 El prurito es una característica distintiva de la dermatitis atópica y la intensidad correlaciona con la gravedad del padecimiento.5 Los pacientes con DA grave (SCORAD > 50 o eccema persistente), o que no responden a una terapia tópica realizada de forma adecuada, o aquéllos en los que la DA interfiere en su vida diaria son candidatos a tratamiento sistémico. Las guías europeas mencionan a la azatioprina, la ciclosporina, esteroides orales, metotrexato, mofetil micofenolato, a los inhibidores de la cinasa Jano, dupilumab, tralokinumab y a la fototerapia como opciones terapéuticas.6
A pesar de que los agentes biológicos han sido utilizados durante más de 10 años, la única molécula aprobada en México para uso en pacientes con DA es el dupilumab.7 Este medicamento "modificador de la enfermedad" es un anticuerpo monoclonal completamente humano dirigido contra la subunidad del receptor alfa de la IL-4 con el consecuente bloqueo de IL-4 e IL-13.8,9 Fue aprobado en Europa y Estados Unidos en el año 2017, mientras que en México se aprobó en 2018. Es considerado incluso como terapia de primera línea en casos moderados-graves de DA. Las aplicaciones seriadas se mantienen a lo largo de 16 semanas aproximadamente, con un tiempo de respuesta entre cuatro a seis semanas. Los efectos adversos más frecuentes son conjuntivitis, blefaritis y virus del herpes simple tipo 1.10,11
CASO CLíNICO
Hombre de 33 años de edad, originario y residente de la Ciudad de México, con epilepsia en tratamiento con levetiracetam y oxcarbazepina. Acude a consulta por presentar dermatosis diseminada con tendencia a la generalización que respeta palmas, plantas y mucosas de forma bilateral y con tendencia a la simetría; constituida por manchas eritematorrosadas y escama blanquecina fina adherente que confluye para formar múltiples placas de formas y tamaños variables bien definidas, así como huellas de rascado (Figura 1A-D). Evolución crónica y muy pruriginosa, con adecuada adherencia a múltiples tratamientos previos (esteroides tópicos y sistémicos, inhibidores de calcineurina, inmunosupresores, antihistamínicos, emolientes) sin respuesta clínica y con afectación importante a la calidad de vida. Presenta un SCORAD 64, por lo que se considera dupilumab como opción terapéutica, se solicitan laboratorios basales y radiografía de tórax, encontrados sin alteraciones.
Se inicia dosis de impregnación de 600 mg subcutáneos de dupilumab además de deflazacort 30 mg diarios, desonida loción, emolientes y antihistamínicos, continuando con la dosis de 300 mg subcutáneos quincenales durante 16 semanas acompañado de la reducción del esteroide sistémico, suspensión del esteroide tópico e inicio del inhibidor de calcineurina con mejoría de las lesiones. El paciente posterior a la dosis de impregnación presenta mejoría importante con un SCORAD 15, el cual continúa disminuyendo conforme a las aplicaciones del anticuerpo monoclonal. Durante la semana siete el paciente contrae COVID-19; sin embargo, no se suspende la aplicación, cursando con un cuadro leve sin reactivación de lesiones. Para el final de la semana 16 de dupilumab la puntuación de SCORAD se redujo a 6 (Figura 2A-D).
Se decide aplicar tres dosis más de dupilumab y continuar con medidas generales de cuidado de la piel. La última aplicación del medicamento fue retrasada debido al aumento en los niveles séricos de carbamazepina al cambiar la oxcarbazepina habitual por carbamazepina. Neurología realiza ajustes y se aplica última dosis sin complicaciones.
DISCUSIóN Y CONCLUSIóN
El dupilumab es el primer anticuerpo monoclonal completamente humano IgG4, el cual al unirse al receptor de IL-4 bloquea la señalización de la IL-4 e IL-13. Está aprobado en niños mayores de seis años y en adultos. Hasta la fecha no se contrapone con ninguna vacuna; no obstante, se desaconseja la aplicación junto con vacunas de virus vivos atenuados. Respecto a la vacunación contra COVID-19, se recomienda llevarla a cabo; se cuenta únicamente con reportes de casos aislados en los que pacientes con DA sufrieron exacerbación de sus lesiones posterior a la administración de la vacuna.12,13
No se ha encontrado relación con mayor incidencia de contagio por coronavirus en pacientes en tratamiento con esta molécula, ni que en caso de contagio éste sea de mayor gravedad. Incluso algunos autores señalan menor incidencia de infección por COVID-19 en pacientes con DA, asma y pólipos nasales en tratamiento con dupilumab. Algunos autores realizaron un meta-análisis acerca del uso de dupilumab en pacientes con DA durante la pandemia por coronavirus, destaca una menor tasa de hospitalizaciones y mortalidad comparada con pacientes en tratamiento con esteroides sistémicos. Por lo que se recomienda continuar con las aplicaciones seriadas del medicamento, siendo estas cruciales para un mejor control de la enfermedad.14,15
A pesar de que se sabe que la administración concomitante de dupilumab y carbamazepina altera los niveles séricos de esta última, no se encuentra esclarecido el mecanismo por el cual se genera la alteración, ni si se esperarían alteraciones graves. No se encuentran aún reportados casos bajo tal asociación en la literatura. Según la experiencia de esta comunicación, lo recomendado es solicitar niveles basales previo al inicio del agente biológico y durante el tratamiento; en caso de alguna alteración llevar un manejo conjunto con el servicio de neurología.16,17
Esta es la primera experiencia de manejo de un paciente con DA recalcitrante con dupilumab en el Centro Dermatológico Pascua, institución que atiende a población abierta. La mayoría de los pacientes de este centro no cuenta con seguridad social, por lo que es difícil que tengan acceso a este tipo de terapia biológica. El paciente pudo llevar a cabo este tratamiento, ya que tiene un seguro de gastos médicos que sufraga por su cuenta. Actualmente continúa en vigilancia periódica; persiste sin lesiones dos meses después de la última dosis administrada de dupilumab, con mejoría considerable en su calidad de vida.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Residente del tercer año de Dermatología. Centro Dermatológico "Dr. Ladislao de la Pascua", SSCDMX.;
2 Subdirector de Atención Médica. Centro Dermatológico "Dr. Ladislao de la Pascua", SSCDMX.;
3 Director. Centro Dermatológico "Dr. Ladislao de la Pascua", SSCDMX.
CORRESPONDENCIA
Dr. Fermín Jurado-Santa Cruz. E-mail: fermin_santac@yahoo.com.mx