2023, Número 1
Rechazo corneal endotelial en un paciente con queratoplastia penetrante, dos episodios no simultáneos posterior a inmunización de ARN mensajero contra SARS-CoV-2 en San Luis Potosí
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10.35366/110004
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 20
Paginas: 50-58
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RESUMEN
La pandemia de SARS-CoV-2 trajo consigo una disminución en el número de trasplantes de córnea. Desde 2020, aunado a la promoción de campañas para combatir el virus y fomentar la vacunación contra SARS-CoV-2, se han estado actualizando los lineamientos para la reactivación en materia de trasplantes. Durante este tiempo se han reportado diversas manifestaciones oftalmológicas asociadas a las diversas vacunas contra SARS-CoV-2. Se presenta el reporte de caso de un masculino de 28 años, postoperado de queratoplastia penetrante en ambos ojos, y que recibió dos dosis de BNT162b2 mRNA SARS-CoV-2; la primera dosis se aplicó tres meses posteriores a la cirugía del ojo izquierdo y la segunda dosis en un intervalo de 26 días. Dos días después de cada inmunización, en ambos episodios, presentó en el ojo izquierdo disminución de la agudeza visual de cuatro líneas de la prueba de Snellen, y en la córnea se encontró la presencia de la línea de Khodadoust, patognomónica del rechazo corneal de tipo endotelial. En ambos episodios, el tratamiento con corticosteroides fue exitoso. Presentamos, por lo tanto, el primer caso de dos episodios de rechazo endotelial agudo de un paciente con queratoplastia penetrante, expresados en el mismo ojo (OI) y ambos asociados a la inmunización con BNT162b2 mRNA SARS-CoV-2. Se considera de gran importancia que tanto médicos como pacientes sean conscientes de posibles eventos asociados a la inmunización de SARS-CoV-2 y sus manifestaciones clínicas, principalmente en pacientes recientes o próximos a recibir un trasplante de córnea, ya que la identificación temprana y el manejo oportuno de estos efectos secundarios contribuyen a garantizar la supervivencia del trasplante y a preservar la calidad de vida del paciente.INTRODUCCIóN
En México, previo al inicio de la pandemia SARS-CoV-2, en 2019 se realizaron aproximadamente 3,800 queratoplastias, lo cual representó 54% de todos los trasplantes de órganos y tejidos a nivel nacional.1 San Luis Potosí se posicionó dentro de los primeros 10 estados con mayor número de queratoplastias, al ser el lugar ocho, con un total de 132 trasplantes de córnea realizadas en 2019.2
La ceguera corneal es la cuarta causa más común de discapacidad visual en el mundo,3 y a nivel nacional la córnea es el tejido con mayor demanda para uso terapéutico.4 En México la principal causa de trasplante de córnea es el queratocono, según el Registro Nacional de Trasplantes, de los 5,013 receptores en espera, 1,389 pacientes tienen antecedente de queratocono.5 El queratocono es una enfermedad que lleva al adelgazamiento y deformación corneal, cuya presentación puede ser de forma lenta y progresiva (5-10 años), o de progresión rápida, lo que causa incapacidad.6 A pesar de esto, el trasplante en un paciente cuya patología de base es el queratocono se considera como de bajo riesgo, por tener una tasa de supervivencia mayor de 90%.7
Es importante describir el privilegio inmunológico que posee la córnea y que le confiere un estado de inmunogenicidad (disminuido durante el trasplante corneal). El cual se compone de factores anatómicos, fisiológicos e inmunorreguladores, y está caracterizado por un estado de avascularidad y ausencia de vasos linfáticos en el lecho del receptor, así como ausencia de antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad clase tipo II,8 lo que le brinda a este tejido una tolerancia superior en comparación con el trasplante de órganos sólidos.9 Sin embargo, existen escenarios que alteran el privilegio inmunológico de la córnea, como la neovascularización, la linfangiogénesis, la inflamación ocular o un rechazo previo, que afectan el microambiente corneal y la supervivencia del injerto.10 De 20 a 30% de los trasplantes de córnea pueden presentar, al menos, un episodio de rechazo en los primeros cinco años posteriores a la queratoplastia,3 aunque con una alta tasa de reversión exitosa.
El rechazo alogénico de una cornea trasplantada es el mayor causante de pérdida de células endoteliales y, dado que el endotelio no se replica, cada episodio de rechazo implica una pérdida permanente de estas células,7 lo cual puede llevar a un fallo secundario del injerto corneal y a que el paciente requiera de un nuevo trasplante para poder mejorar su agudeza visual con un pronóstico más reservado. Se han identificado diferentes tipos de rechazo corneal, de tipo endotelial y estromal,11 con presencia de signos específicos, como la característica línea de Khodadoust, que es un signo patognomónico de rechazo endotelial, y los puntos de Krachmer en el rechazo estromal.7 Las manifestaciones clínicas del rechazo corneal de tipo endotelial son la fotofobia, seguida de dolor, visión borrosa, enrojecimiento e incluso lagrimeo.7 Además, puede presentarse edema difuso corneal,12 especialmente en la mitad inferior,8 pliegues de Descemet, reacción de cámara anterior,13 precipitados queráticos localizados y engrosamiento corneal.11
La pandemia de SARS-CoV-2 trajo consigo una disminución en el número de trasplantes de córnea realizados anualmente de casi el 40%,14 por lo que se han realizado medidas sanitarias inéditas para controlar esta crisis mundial, entre ellas el desarrollo de diversas vacunas, así como su implementación mediante vacunación masiva. Se han descrito diversas manifestaciones oftalmológicas asociadas a la inmunización con vacunas ARNm y de vector contra SARS-CoV-2.13 Se han clasificado de acuerdo con el sitio de afección, la superficie orbitaria (púrpura, edema, eritema), la cámara anterior (rechazo corneal), la cámara posterior (retinitis, oclusión de vena retiniana), neurooftalmológicas (parálisis de nervios craneales, neuritis óptica).15 El rechazo corneal representó la manifestación más frecuente del segmento anterior, asociada a la vacuna COVID-19,15 en pacientes con injerto de alto y bajo riesgo, con antigüedad del injerto desde las primeras semanas, incluso años posteriores al injerto,13 con variación en el inicio y la evolución de los síntomas respecto a la inmunización.8,16,17
Se han reportado casos de rechazo posterior a la aplicación de vacunas contra SARS-CoV-2, tanto ARNm como en vacunas de vector viral no replicante, y este mismo efecto se ha asociado a la aplicación de vacunas contra otros patógenos tales como influenza, fiebre amarilla, toxoide tetánico, hepatitis B y herpes zóster.18 La principal hipótesis descrita es la posible reacción cruzada entre las células T de los antígenos virales específicos con los antígenos leucocitarios humanos de las células endoteliales,15 lo que incita una respuesta inmunitaria que puede inducir antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) de clase II en todas las capas de la córnea injertada, y que previamente no se expresaban;8 aunado a la presencia de linfocitos Th1-CD4+, macrófagos, neutrófilos y células natural killers13 que podrían desencadenar el rechazo.16
A continuación, se presenta el primer caso reportado de dos rechazos endoteliales agudos en un mismo ojo, en un paciente operado de queratoplastia penetrante y asociados a la primera y segunda dosis de vacuna con BNT162b2 mRNA SARS-CoV-2. Se cuenta con el consentimiento informado del paciente para el uso de fotografías y expediente clínico, con el fin de realizar una publicación académica.
PRESENTACIóN DEL CASO
Paciente masculino de 28 años, mexicano, sin antecedentes heredofamiliares de importancia. Dentro de sus antecedentes personales no patológicos, tenemos que su ocupación es de auxiliar contable y usa la computadora siete horas al día. Cuenta con antecedente personal patológico de queratocono bilateral diagnosticado en 2016, sin alergias. Como antecedentes oftalmológicos, fue postoperado de queratoplastia penetrante en ambos ojos, en 2018 el ojo derecho (OD) y el 16 de abril de 2021 el ojo izquierdo (OI). Su mejor agudeza visual corregida fue OD: 20/30 y OI: 20/60 dos meses posterior a la última cirugía, presentó evolución con mejoría en las consultas de seguimiento.
Recibió su primera dosis de la vacuna BNT162b2 mRNA SARS-CoV-2 (15/07/2021) tres meses posteriores a la queratoplastia del OI. Dos días después de la inmunización presentó disminución de la agudeza visual, sensación de cuerpo extraño, fotofobia y fotopsias en el OI, por lo que se presentó al servicio de trasplantes (22/07/2021), donde fue atendido como urgencia. A la exploración oftalmológica: agudeza visual (AV) OD: 20/40, OI: 20/100 (disminución de cuatro líneas respecto a la AV previa). Biomicroscopia: OD con botón corneal transparente, cámara anterior formada y cristalino transparente; OI con botón corneal claro, puntos in situ, depósitos retroqueráticos gruesos y línea de Khodadoust (signo patognomónico de rechazo endotelial), en el tercio inferior del botón corneal, cámara anterior formada, no Tyndall, cristalino claro. El paciente no presentó síntomas sistémicos asociados a la vacuna. Se diagnosticó rechazo endotelial agudo de aloinjerto del OI y se administró en el momento corticosteroide transeptal 1 mL de acetato de metilprednisolona (40 mg /mL), además se continuó tratamiento en colirios de fosfato de prednisolona al 1% (5 mg/mL), una gota cada cuatro horas; timolol (0.5%), una gota cada 12 horas; ciclosporina A (1 mg/mL), una gota cada cuatro horas; e hipromelosa (0.5%), una gota cada cuatro horas. Se realizó revisión una semana después del evento (29/07/2021), donde se encontró agudeza visual del OI: 20/100, aún con depósitos retroqueráticos, no Tyndall. Dos semanas después del diagnóstico, se encontró mejoría visual, AV de OI: 20/60, córnea transparente y ausencia de depósitos retroqueráticos u otros datos de inflamación o rechazo.
Luego de 26 días (10/08/2021) el paciente recibió la segunda dosis de BNT162b2 mRNA SARS-CoV-2. En esta ocasión, dos días después a la inmunización presentó fotofobia leve como único síntoma; sin embargo, acudió nuevamente a revisión por el antecedente de rechazo, y se encontró a la exploración oftalmológica AV del OI: 20/60, otra vez botón transparente, puntos in situ y línea de Khodadoust, de nuevo, en tercio inferior de la córnea, Tyndall positivo en cámara anterior, cristalino transparente, por lo que se diagnosticó un segundo episodio de rechazo endotelial agudo del aloinjerto en el mismo ojo. Se continuó con el mismo esquema de gotas oftálmicas y, nuevamente, se administró 1 mL transeptal de acetato de metilprednisolona (40 mg/mL). Una semana posterior al evento se evalúa nuevamente al paciente y se encuentra agudeza visual del OI: 20/60, biomicroscopia de OI: conjuntiva normocrómica, córnea transparente, sin depósitos retroqueráticos ni línea de Khodadoust y con Tyndall negativo, se revirtió el segundo rechazo de manera exitosa (Figura 1).
Durante la última consulta (29/04/2022), el paciente se encontró estable, con AV del OD: 20/20 y del OI: 20/30, segmento anterior de ambos ojos: conjuntiva normocrómica, botón corneal transparente, cámara anterior formada, no Tyndall y cristalino transparente; a la tinción con fluoresceína se observaba queratitis punteada superficial 2+, PIO OD: 14 mmHg y OI: 15 mmHg; además, el paciente refirió deseo de administración de un refuerzo con la vacuna AZD1222 Covishield de vector viral no replicante, por lo que se implementó un esquema de corticosteroide tópico cada cuatro horas, una semana antes de la aplicación de esta vacuna, así como una amplia explicación de los datos de alarma.
DISCUSIóN
La importancia del reporte de este caso clínico sobre el rechazo de un aloinjerto, asociado a la inmunización contra SARS-CoV-2, radica en que es el primer caso que se reporta donde un paciente cursa con dos episodios de rechazo endotelial agudos en un mismo ojo, en ambos casos posterior a cada una de las inmunizaciones contra SARS-CoV-2 con BNT162b2 mRNA SARS-CoV-2. Se trata de un paciente masculino, joven, sin factores de riesgo ni comorbilidades, con antecedente de queratoplastia penetrante de ambos ojos, asociada a queratocono, que presentó distinta situación clínica en cada evento y en ambos tuvo una respuesta exitosa al uso de esteroides, con la preservación del injerto.
Se realizó una revisión de la literatura de los artículos reportados hasta el 18 de abril de 2022 y se encontraron casos similares en donde se observa diversidad en el tipo de vacuna, temporalidad, clínica y tratamiento (Tabla 1). En primer lugar, se observó que el rechazo corneal se presentó con mayor frecuencia en pacientes considerados de alto riesgo, con antecedentes de neovascularización, enfermedad inflamatoria subyacente, distrofia endotelial de Fuchs, neolinfangiogénesis, trasplante múltiple, glaucoma y cirugía ocular previa con una media de edad de 62.6 años (28-82 años), por lo que es interesante resaltar que el paciente que se reporta se clasificó como receptor de un injerto de bajo riesgo, al ser un joven de 28 años, previamente sano, con queratocono, que no presentó ninguno de los factores de riesgo mencionados, ni enfermedades crónico-degenerativas, alergias o enfermedades autoinmunes y fue receptor de un primer injerto, que aun así presentó no sólo un episodio de rechazo corneal, sino dos episodios que fueron asociados a la inmunización de SARS-CoV-2. En segundo lugar, se encontró que los pacientes presentaron diferentes tipo de rechazo corneal y contaban con distinto tipo de queratoplastia. El rechazo corneal de tipo endotelial se reportó en trece pacientes, mientras que sólo dos pacientes presentaron rechazo corneal de tipo estromal. El paciente reportado presentó dos episodios de rechazo corneal de tipo endotelial. Por otra parte, se reporta el tipo de cirugía de los casos que presentaron rechazo corneal, tres pacientes tenían antecedente de queratoplastia endotelial de membrana de Descemet (DMEK),12,19 dos pacientes contaban con antecedente de queratoplastía endotelial (DSAEK),13 mientras que diez pacientes cursaron con antecedente de queratoplastia penetrante (QPP), tal es el caso de nuestro paciente.
En relación con el tipo de inmunización y el inicio de los signos y síntomas, diez pacientes inmunizados con ARN mensajero, BNT162b2 mRNA SARS-CoV-2, presentaron síntomas 12.5 días (2-30 días) posteriores a la vacuna, por otro lado, cinco pacientes con antecedente de vacuna con vector adenovirus (AZD1222) manifestaron sintomatología 20.4 días (2-42 días) después de la inmunización. En contraste, nuestro paciente presentó un inicio agudo de la sintomatología, que sucedió sólo dos días después de la inmunización, y acudió a consulta de forma inmediata, gracias a lo cual se detectaron signos de rechazo agudo y se instauró el tratamiento de forma oportuna.
La mayoría de los pacientes presentaron un grado usualmente importante de disminución en la agudeza visual y fotofobia, además de los otros síntomas mencionados anteriormente. En comparación con el primer rechazo, nuestro paciente presentó únicamente fotofobia durante el segundo rechazo. No obstante, cabe resaltar que en ningún episodio se encontró edema corneal, ni alteración en la presión intraocular, así como tampoco se observó neovascularización y los puntos de sutura no presentaban alteraciones, es decir, no se observaron otros factores de riesgo que pudieran condicionar el rechazo.
El diagnóstico de rechazo corneal endotelial en este paciente fue clínico, se descartaron diagnósticos diferenciales como uveítis y conjuntivitis. El OD no presentó signos ni síntomas en ningún momento. Aunque clínicamente no era evidente el edema corneal en nuestro paciente, de haber tenido la posibilidad de realizar paquimetría ultrasónica o mediante tomografía de coherencia óptica, seguramente se hubiera evidenciado el aumento de espesor corneal; sin embargo, en nuestra institución no se cuenta con este tipo de estudios de gabinete, muy útiles en el diagnóstico y seguimiento del rechazo corneal,19 lo que se consideró como una limitación en este caso.
En cuanto a la antigüedad del injerto, en los casos reportados en la literatura, se encontró que el rechazo se presentó desde cuatro meses17 hasta cuatro años posteriores al trasplante.12,18 Es importante resaltar que este paciente presentó dos episodios de rechazo corneal en un mismo ojo, posterior a cada una de las dos dosis de la vacuna BNT162b2 mRNA SARS-CoV-2, a pesar de ser un paciente con trasplante bilateral, únicamente tuvo afección en el ojo izquierdo, el cual había sido trasplantado hacía tres meses; sin embargo, el ojo derecho, cuyo injerto se realizó hace tres años no tuvo ningún dato de rechazo.
El tratamiento base para el rechazo corneal es la aplicación de corticosteroides tópicos con alta penetrancia intraocular,7 se encontró que en la mayoría de los casos se utilizó un esquema inmunosupresor con dexametasona o acetato de prednisolona tópicos, en nuestro caso, se utilizó fosfato de prednisolona, ya que es el único corticosteroide disponible en la institución, con adecuada respuesta clínica. Existen reportes de pacientes en los que se decidió incluir inmunosupresión sistémica, al tratarse de pacientes considerados de alto riesgo, con antecedente de ojo único o rechazo previo;18,20 sin embargo, para este paciente no fue necesario.
Finalmente, se ha descrito que el tiempo de respuesta clínica comienza desde la primera semana, en la que inicia el aclaramiento progresivo del injerto, la remisión de células inflamatorias en la cámara anterior y de los precipitados retroqueráticos, así como la disminución del grosor de la córnea por medio de la paquimetría, cuando se cuenta con este estudio.19,20 La recuperación de la agudeza visual de base se logró, en promedio, dos semanas después del inicio del tratamiento en la mayoría de los casos y la transparencia completa del injerto hasta cuatro semanas después.13,17,20 El paciente reportado presentó botón corneal transparente y AV de OD: 20/25 y de OI: 20/30, dos semanas después del primer rechazo y sólo una semana después del segundo rechazo.
CONCLUSIONES
Esta revisión de la literatura demuestra que aún falta esclarecer una asociación entre la inmunización y el rechazo corneal, así como la vía o mecanismo responsable. Sin embargo, la presencia de un episodio de rechazo corneal conlleva a una pérdida celular significativa, que puede conducir a un daño irreversible del injerto, por ello es necesario concientizar a los pacientes trasplantados de este tipo de manifestaciones, para el reconocimiento oportuno de los datos de alarma e instauración de tratamiento efectivo que logre la reversión del rechazo y la conservación del injerto.
Se han observado algunas consideraciones para el manejo de casos similares, como el aumento de las dosis de corticosteroides previo a la vacunación en pacientes trasplantados o diferir el trasplante de córnea no urgente hasta completar el esquema de inmunización. No obstante, es preciso señalar que aún no existen guías ni protocolos establecidos sobre la terapia inmunosupresora, en cuanto a la aplicación de corticosteroides tópicos o sistémicos, la dosificación o el uso de profilaxis en pacientes con antecedente de queratoplastia y la inmunización contra SARS-CoV-2. De ahí la importancia de publicar este caso, con la finalidad de que con el tiempo se realicen revisiones sistemáticas y estudios multicéntricos de gran escala en donde se tomen en cuenta los factores predisponentes del paciente, el tipo de inmunización utilizada, la clínica y la temporalidad manifestada, así como la evolución y la respuesta ante el tratamiento.
Para finalizar, a pesar de la existencia de manifestaciones oftalmológicas que pudiesen asociarse a la inmunización, es imperativo recalcar que no debe contraindicarse la inmunización contra SARS-CoV-2, y que este reporte tiene la finalidad de concientizar a los pacientes y médicos respecto a esta entidad para reconocer oportunamente los datos de alarma que podrían poner el riesgo la supervivencia del injerto.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Departamento de Trasplante de Córnea, Hospital General de Zona No. 50, Instituto Mexicano del Seguro Social, San Luis Potosí, San Luis Potosí, México.
CORRESPONDENCIA
Lucía Fernanda Guevara-Venzor. E-mail: lucyguevara8@hotmail.comRecibido: 05-Oct-2022. Aceptado: 25-Oct-2022