2023, Número 1
Colgajos libres para reconstrucción de mano traumática por herida por proyectil de arma de fuego; reporte de caso y revisión de la literatura
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10.35366/109763
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 18
Paginas: 28-34
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RESUMEN
Las heridas por proyectil de arma de fuego producen alrededor de 15% de las fracturas expuestas que ingresan a un hospital en ciudades fronterizas, hasta la mitad de éstas son lesiones graves con alta incidencia de pérdida ósea, cutánea, y en casos severos con afectación vascular. Se presenta el caso de un paciente con diagnóstico de mano traumática secundaria a herida por proyectil de arma de fuego con lesión de arteria radial tratada mediante colgajo radial libre de antebrazo contralateral, el cual falló y posteriormente se realizó colgajo anterolateral de muslo con buenos resultados para su reintegración social y laboral.INTRODUCCIóN
Las heridas por proyectil de arma de fuego se han vuelto un problema de salud pública en el mundo, sobre todo en los últimos 15 años.1 Producen alrededor de 15% de las fracturas expuestas que ingresan a un hospital en ciudades fronterizas,2 hasta la mitad de éstas se clasifican como Gustilo III, causan lesiones severas con alta incidencia de pérdida ósea y cutánea, con afección vascular en sus modalidades más graves.3 Las lesiones traumáticas de la mano son la causa principal de incapacidad laboral en adultos jóvenes, lo que provoca un impacto personal, social y económico.4 El género más afectado es el masculino, con mayor frecuencia ocurre en la vía pública a través de asaltos y enfrentamientos.5-7 Se presenta el caso de paciente masculino de 18 años atendido en el Hospital General de Mexicali, en quien se realizó cirugía reconstructiva posterior a herida por proyectil de arma de fuego en mano dominante con lesión vascular y pérdida de cobertura cutánea, con buenos resultados para reintegrarse social, funcional y laboralmente.
PRESENTACIóN DEL CASO
Se presenta el caso de paciente masculino de 18 años, campesino, diestro, sin antecedentes de importancia, con cinco días de evolución y que fue referido desde hospital de zona suburbana. Al llegar a nuestra unidad, posterior a herida por proyectil de arma de fuego en mano derecha, se observa amputación parcial del pulgar con llenado capilar retardado, palidez de punta digital, parestesias y pérdida cutánea de región TIII, TIV, VI y lesión de abductor corto y largo de pulgar (Figura 1). Se solicitan radiografías de mano derecha en las que se observa fractura del primer al quinto metacarpianos con pérdida ósea en primero y segundo, fractura de escafoides, trapecio, trapezoide, grande (Figura 2), además se solicita una tomografía computarizada con reconstrucción en 3D (Figura 3).
Se realizó aseo quirúrgico en primer tiempo con reducción cerrada y enclavamiento de articulación carpometacarpiana de segundo y quinto dedos de mano derecha con clavillos K, más reducción abierta y minifijador externo para primer metacarpiano más colocación de espaciador de cemento en primer y segundo metacarpianos derechos y liberación de túnel del carpo ipsilateral (Figura 4), se colocó bolsa tipo Bogotá en zona de pérdida de cobertura cutánea ya descrita. Cinco días después, se realiza colocación de sistema VAC a presión continua de 180 mmHg y se toma cultivo de herida. Al obtener resultado negativo se opta por realizar colgajo fasciocutáneo radial libre en defecto de mano derecha con anastomosis de arteria a arteria radial a nivel de muñeca más toma y aplicación de injerto cutáneo de espesor total de ingle izquierda a región volar de antebrazo ipsilateral, con adecuada evolución postquirúrgica inmediata (Figura 5), al séptimo día de colocación de colgajo se planea alta médica, se observa colgajo congestivo; sin embargo, preserva llenado capilar. Para evitar una estancia intrahospitalaria prolongada y debido a la alta demanda de ingresos hospitalarios por pandemia de COVID-19, se egresa a domicilio con vigilancia estrecha en consulta externa. Dos semanas tras último procedimiento se observa necrosis completa de colgajo (Figura 6), por lo que se realiza aseo, desbridamiento y retiro del mismo más toma y colocación de injerto cutáneo de espesor total de ingle izquierda a mano derecha para lograr cobertura cutánea parcial, se egresa nuevamente con indicaciones de curaciones en consulta externa, observando adecuada integración del injerto y una semana después se realiza toma y aplicación de colgajo anterolateral fasciocutáneo de muslo izquierdo a mano derecha (Figura 7). Actualmente presenta cobertura completa de defecto cutáneo, con adecuada integración del colgajo tras cuatro meses de evolución (Figura 8), conservando pulgar con movilidad parcial, realiza fisioterapia en casa para recuperar movilidad de mano e inclusión en actividades de la vida diaria.
DISCUSIóN
Las lesiones vasculares por proyectil de arma de fuego han revelado un aumento en su prevalencia en los últimos años, causan hasta 30% de todas las lesiones vasculares reportadas en la literatura, por lo que el manejo requiere un enfoque crítico con énfasis en el control de hemorragia, salvamento de extremidad y prevención de pérdida temprana de extremidades.4-7 Además, debe tomarse en cuenta que el costo de tratar pacientes con heridas por proyectil de arma de fuego representa un problema social y un reto para nuestros sistemas de salud.4 En este caso el paciente fue tratado de manera inicial en un hospital de primer nivel, con un pronóstico poco favorable, en el cual no se planteó el salvamento de extremidad de primera instancia. El índice de infección en fracturas expuestas por proyectil de arma de fuego encontrado en diversos artículos oscila entre 6 y 10%.5-7 Es importante tomar en cuenta las lesiones tendinosas, óseas y nerviosas del miembro superior, que se observan hasta en 88% de los casos al momento de realizar una exploración quirúrgica.8
Los colgajos fasciocutáneos se han utilizado ampliamente en cirugía reconstructiva, los cuales basan su irrigación en ramas perforantes que provienen de vasos sanguíneos profundos que atraviesan la fascia y posteriormente irrigan la piel, estableciendo así una clase de colgajo con rica vascularidad, que permite amplios arcos de rotación tanto local como a distancia.4 La cirugía reconstructiva tiene como meta maximizar la función y aspecto del área de pérdida de cobertura, minimizando la morbilidad del sitio donante.9
En este caso se decidió un colgajo radial libre de antebrazo contralateral con anastomosis término-terminal debido a que provee un pedículo vascular de adecuada longitud, además de que es más fácil de tomar,10,11 y por su similitud en cuanto al grosor y movilidad de la piel del dorso de la mano,12 además de ser de gran tamaño, ya que por el área de defecto se recomiendan colgajos libres o distantes.13 Aun con las características que hacen de este colgajo una buena opción terapéutica para nuestro paciente, debemos considerar la alta morbilidad del defecto resultante de dicho colgajo, siendo uno de los principales inconvenientes como opción reconstructiva.14 Una de las complicaciones que ocurre con más frecuencia es el fracaso de su integración, la causa más común para su pérdida es el hematoma, la infección o una fijación inadecuada.15 La necrosis es el factor de mayor riesgo y puede ser secundario a trombosis venosa16 en algunos casos, o al fenómeno de reperfusión que se presenta en 9% de los pacientes, con 65% de tasa de éxito para el rescate del mismo. Si se tiene sospecha de sufrimiento del colgajo, se aconseja la exploración quirúrgica.15
Previamente en nuestro centro, cerca de 15% de los pacientes con fractura expuesta era consecuencia de heridas por proyectil de arma de fuego en extremidades; sin embargo, debido a la pandemia por COVID-19 el número de pacientes y procedimientos reconstructivos ha disminuido. Hubo factores ajenos a nuestro servicio, los cuales llevaron a la necrosis total del colgajo radial, por lo que la exploración quirúrgica del mismo al momento de este diagnóstico no se llevó a cabo. Se optó por realizar aseo y desbridación quirúrgica, y una vez que se descartó infección se realizó toma y aplicación de colgajo anterolateral de muslo, ya que no se contaba con vaso dominante de extremidades superiores.17 Yang y colaboradores realizaron un estudio sobre este colgajo en el que se reporta su utilidad para puentear déficits vasculares y dar cobertura de tejidos blandos de gran tamaño, además de integrar el concepto de "ortoplástica", el cual se refiere a un abordaje combinado para fracturas expuestas, cuya meta es reparar fracturas y tejidos blandos en una etapa,18 como se realizó en nuestro paciente. En el último procedimiento previo a envío de este manuscrito se realizó retiro de espaciador de cemento y colocación de injerto óseo con técnica de Masquelet al primer y segundo metacarpiano y artrodesis de trapecio y primer metacarpiano de mano derecha.
CONCLUSIONES
Las heridas por proyectil de arma de fuego suelen causar pérdida ósea y de tejidos blandos, en ocasiones con déficit de cobertura cutánea que de primera instancia lucen como lesiones muy aparatosas; sin embargo, consideramos que hacer uso de la cirugía reconstructiva con colgajos libres ante un diagnóstico de mano traumática debe considerarse como opción terapéutica previo a realizar remodelación de extremidad superior, sobre todo en pacientes jóvenes, ya que trae mejores resultados funcionales y estéticos a largo plazo.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
De la Rosa-Massieu D, González-Sánchez M, Onishi-Sadud W, Gómez-Chavarría J, Bello-González A. Lesión severa de mano por proyectil de arma de fuego de alta energía con artrodesis del carpo e injerto sintético de hueso más fijadores externos: reporte de un caso. Acta Ortop Mex. 2014; 28 (4): 240-243.
Cavazos JC, Palacios-Zertuche J, Reyna-Sepúlveda F, Álvarez-Villalobos N, Alatorre-López L, Muñoz-Maldonado G. Epidemiología de las lesiones por proyectil de arma de fuego en el Hospital Universitario "Dr. José Eleuterio González" de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Cirugía y Cirujanos. 2017; 85: 41-48.
AFILIACIONES
1R4 Traumatología y Ortopedia. Hospital General de Mexicali.
2Médico ortopedista de mano y plexo braquial. Hospital General de Mexicali.
3Jefe de Traumatología y Ortopedia. Hospital General de Mexicali.
4Médico adscrito de Traumatología y Ortopedia. Hospital General de Mexicali.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
CORRESPONDENCIA
Dra. Sylvia Abigail García Sierra. E-mail: ortopediahgmxli@gmail.comRecibido: 19-01-2022. Aceptado: 02-02-2022.