2022, Número 3
Resultados funcionales de un programa de recuperación rápida comparado con el protocolo habitual en artroplastía total de rodilla
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 30
Paginas: 166-171
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RESUMEN
Introducción: los programas de recuperación rápida en cirugía de reemplazo articular son eficaces en países desarrollados; el objetivo de este estudio fue evaluar los resultados funcionales de un programa de recuperación rápida en nuestra población y comprarlos con los resultados del protocolo habitual. Material y métodos: se realizó un ensayo clínico no ciego simple aleatorizado con pacientes candidatos a artroplastía total de rodilla (n = 51) reclutados de Mayo de 2018 a Diciembre de 2019. El grupo A (n = 24) recibió un programa de recuperación rápida y el grupo B (n = 27) recibió el protocolo habitual, con seguimiento durante 12 meses. Para el análisis estadístico se utilizó la prueba de t de Student (variables continuas paramétricas), Kruskal-Wallis (variables continuas no paramétricas) y la prueba de χ2 (variables categóricas). Resultados: se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre grupos en el dolor a los dos meses (grupo A 3.4 ± 1.3 versus grupo B 4.2 ± 1.4, p = 0.04) y seis meses (1 ± 0.8 versus 1.7 ± 1.2, p = 0.01), con el cuestionario WOMAC a los dos meses (grupo A 74.5 ± 7.2 versus grupo B 67.2 ± 7.5, p ≤ 0.01), seis meses (88.7 ± 5.3 versus 83.0 ± 4.8, p ≤ 0.01) y 12 meses (90.1 ± 4.5 versus 86.7 ± 4.3, p ≤ 0.01) y con el cuestionario IDKC a los dos meses (grupo A 62.9 ± 7.0 versus grupo B 55.9 ± 6.1, p ≤ 0.01), seis meses (74.3 ± 2.7 versus 71.1 ± 3.9, p ≤ 0.01) y 12 meses (75.4 ± 3.0 versus 72.6 ± 3.5, p ≤ 0.01). Conclusiones: los resultados obtenidos en este estudio sugieren que la implementación de estos programas puede ser una alternativa segura y eficaz en cuanto a la disminución del dolor y a la capacidad funcional en nuestra población.INTRODUCCIóN
La artroplastía total de rodilla (ATR) es uno de los procedimientos quirúrgicos más exitosos y también más estudiados en los últimos años.1
Se ha demostrado que la durabilidad de la ATR tiene una tasa superior a 90% a los 10 años.2
Se prevé que el número de artroplastías realizadas anualmente aumente en los siguientes años, incluso en más de 600% para el año 2030.3,4
Las directrices de investigación actualmente tienen un énfasis en convertir los protocolos de recuperación habitual en programas de recuperación rápida tras una cirugía de reemplazo articular, con el fin de disminuir el tiempo de estancia hospitalaria y los costos de la atención médica sin afectar negativamente los resultados funcionales de los pacientes.5,6
Específicamente para la cirugía de reemplazo articular estos programas incluyen la identificación de los factores de riesgo de complicaciones, optimización preoperatoria del paciente y modificaciones en el manejo perioperatorio y postoperatorio.7
Es fundamental conocer qué pacientes están en riesgo de presentar resultados adversos después de una ATR y optimizar los factores de riesgo modificables como la obesidad, anemia, diabetes mellitus tipo 2, consumo de tabaco, desnutrición, ansiedad o depresión.8,9,10,11,12
De esta manera, estos programas han logrado reducir el tiempo de estancia hospitalaria a uno o dos días, logrando incluso una cirugía ambulatoria para algunos pacientes.13
Intervenciones como la educación preoperatoria, la terapia física preoperatoria y postoperatoria y el manejo multimodal del dolor han contribuido a disminuir los costos de atención médica y a aumentar las puntuaciones funcionales de los pacientes.14
A pesar de esto, la seguridad de estos protocolos no deja de ser un tema controvertido.
Las principales preocupaciones incluyen la posibilidad de mayores tasas de reingresos y complicaciones; sin embargo, ya hay estudios que no han detectado aumento de esto en el alta temprana o ambulatoria de pacientes sometidos a ATR.14
Con la suspensión de cirugías electivas en todo el mundo debido a la pandemia del nuevo coronavirus, los comités de expertos en cirugía de rodilla contemplan la futura reanudación con programas que disminuyan el tiempo de estancia hospitalaria.15,16,17
En nuestro país no se ha publicado un consenso o protocolo sobre la recuperación rápida a nivel público o privado.
El objetivo de este estudio fue evaluar los resultados funcionales de los pacientes sometidos a ATR mediante un programa de recuperación rápida y compararlos con los resultados de pacientes sometidos al manejo habitual.
MATERIAL Y MéTODOS
Se realizó un ensayo clínico no ciego simple aleatorizado, unicéntrico, prospectivo y longitudinal con una duración total de 30 meses; 18 meses de reclutamiento (de Mayo de 2018 a Diciembre de 2019) de pacientes candidatos a ATR en la unidad hospitalaria, con seguimiento de 12 meses posteriores a la última cirugía realizada (finalizando en Diciembre de 2020).
Se utilizó una muestra aleatorizada por conveniencia del total de pacientes operados de ATR, donde se obtuvo un total de 51 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, exclusión y de eliminación resumidos en la Tabla 1.
Se dividieron en dos grupos de estudio: uno tratado mediante protocolo de recuperación rápida (grupo A = 24), el segundo grupo recibió tratamiento mediante el protocolo habitual (grupo B = 27).
Al ser un estudio no ciego simple, a los participantes del grupo A seleccionados previamente por aleatorización, se les informó del programa de recuperación rápida.
Se recolectaron datos clínicos y demográficos, se documentaron los resultados de la escala visual análoga de dolor, formulario IKDC 2000 para la evaluación subjetiva de la rodilla, cuestionario WOMAC y medición del rango articular con goniómetro (flexión y extensión) previo a la cirugía y posterior a los dos, cuatro, seis y 12 meses; en caso de complicaciones se trataron y se registraron en el expediente.18,19
El programa de recuperación rápida se divide para su entendimiento en tres fases (prehospitalaria, hospitalaria y posthospitalaria).
FASE PREHOSPITALARIA
Ambos grupos fueron valorados por el mismo equipo médico; se realizó el protocolo prequirúrgico habitual con exámenes de laboratorio, de gabinete e imagen, descartando y tratando infecciones locales y/o sistémicas, se realizó valoración preanestésica y valoración por médico internista en los casos que lo requirieron.
Se llevó a cabo una sesión educativa donde se proporcionó información gráfica, detallada y comprensible sobre lo que implica el procedimiento quirúrgico, la recuperación y la rehabilitación.
En el grupo de intervención se optimizaron los factores de riesgo y se enviaron a sesiones de rehabilitación, además se otorgó un manual con información del protocolo de recuperación rápida, con ejercicios detallados para realizar en casa.
FASE HOSPITALARIA
Los pacientes del grupo A ingresaron al hospital a las 06:30 horas del día que se encontraba programada la cirugía, con seis a ocho horas de ayuno, mientras que los pacientes del grupo B ingresaron un día previo.
Ambos grupos recibieron profilaxis antibiótica media hora previa al evento quirúrgico.
Los pacientes del grupo A recibieron anestesia libre de opioides con bloqueo subaracnoideo. Los pacientes del grupo B recibieron anestesia con bloqueo subaracnoideo con opioides.
Todos los pacientes fueron intervenidos por el mismo equipo quirúrgico, operados con la misma técnica quirúrgica y se utilizó la misma prótesis (posteroestabilizada).
En los pacientes del grupo A se usó antifibrinolítico sintético vía intravenosa, no se usó isquemia neumática y se realizó infiltración intraarticular antes del cierre de la herida quirúrgica, mientras que en el grupo B sólo se usó isquemia durante la cementación de implantes. En ningún paciente se utilizó drenaje.
En el postoperatorio inmediato fueron atendidos en la unidad de recuperación postanestésica hasta que cumplieron los criterios de alta para continuar manejo en piso.
Se administró anticoagulante a dosis profiláctica iniciando primera dosis a las 12 horas posteriores al evento quirúrgico y última dosis de antibiótico.
La analgesia postquirúrgica en pacientes del grupo A fue libre de opioides, mientras que en los pacientes del grupo B se utilizaron opioides.
La movilización de la articulación en los pacientes del grupo A se inició inmediatamente en el área de recuperación, la deambulación con andadera metálica la realizaron después de la primera comida, estando despiertos y alertas; fueron auxiliados por personal médico y posteriormente por familiar.
Tras mostrar habilidad para sentarse solos, equilibrio, salir de la cama, andar independientemente, lograr caminar más de 50 metros con andadera metálica y no presentar complicaciones, se otorgó el alta a las 24 horas de su ingreso.
Los pacientes del grupo B iniciaron movilización a libre demanda y deambulación 24 horas posteriores a la cirugía; en caso de no presentar complicaciones fueron dados de alta alrededor de 72 horas posteriores a su ingreso.
FASE POSTHOSPITALARIA
Los dos grupos fueron valorados por el mismo equipo médico a las dos semanas de la cirugía.
En esa valoración se retiraron puntos de sutura y se enviaron a sesiones de fisioterapia para fortalecimiento muscular y reeducación de la marcha. Los pacientes del grupo A recibieron fisioterapia complementaria a la institucional.
Implicaciones éticas. Cada paciente fue informado del estudio que se realizaba y la posibilidad de cambio de plan terapéutico.
Se explicaron riesgos y beneficios del programa de recuperación rápida y se entregó un consentimiento informado, elaborado de acuerdo con los lineamientos de la Declaración de Helsinki de 1975 (modificada en 1989, respecto con la confidencialidad de los pacientes en el estudio) y la Ley General de Salud Mexicana en los artículos 20, 21 y 22.
La identidad de los pacientes fue estrictamente confidencial.
El protocolo se realizó con previa autorización de comité de ética del hospital.
Métodos estadísticos. Mediante estadística descriptiva se calcularon frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas, media y desviación estándar en variables cuantitativas de distribución paramétrica o bien, mediana y rango intercuartil en variables cuantitativas de distribución no paramétrica.
Se evaluó la normalidad de los grupos mediante métodos gráficos y estadísticos. Para la comparación de los grupos se utilizó la prueba de Kruskal-Wallis para variables continuas y la prueba de chi-cuadrada (χ2 ) para variables categóricas.
Se consideró estadísticamente significativa una probabilidad de p < 0.05. El análisis se realizó con la versión 13.0 del paquete estadístico STATA SE (StataCorp. 2013. Stata Statistical Software: Release 13. College Station, TX: StataCorp LP).
RESULTADOS
La muestra final considerada para el análisis estadístico fue de 51 individuos (35 mujeres y 16 hombres) que fueron aleatorizados en el grupo A (n = 24) y grupo B (n = 27), con un rango de edad de 62 a 70 años y una mediana de 68 años.
La proporción de población con comorbilidades crónicas fue de 14% en la población: diabetes mellitus e hipertensión arterial sistémica (n = 2, 4%), diabetes mellitus (n = 2, 4%), esclerodermia (n = 1, 2%), hipertensión arterial sistémica (n = 1, 2%) y bradicardia sinusal (n = 1, 2%), mientras que el promedio de IMC del grupo A fue de 30.3 kg/m2 y del grupo B de 29.4 kg/m2.
Los datos demográficos y los resultados funcionales de la población se muestran en la Tabla 2.
Posterior a la aleatorización, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos con respecto a la edad (p = 0.25), el género (p = 0.38) ni las mediciones preoperatorias: escala visual análoga del dolor (p = 0.69), flexión (p = 0.35), extensión (p = 0.45), cuestionario WOMAC para artrosis (p = 0.72) y formulario IKDC 2000 para la evaluación subjetiva de la rodilla (p = 0.86).
Sin embargo, se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes del grupo A sometidos al programa de recuperación con respecto al grupo B sometidos al manejo habitual en:
El seguimiento de la escala visual análoga del dolor (EVA) a los dos meses (grupo A 3.4 ± 1.3 versus grupo B 4.2 ± 1.4, p = 0.04), cuatro meses (grupo A 1.8 ± 0.9 versus grupo B 2.8 ± 0.8, p ≤ 0.01) y seis meses (grupo A 1 ± 0.8 versus grupo B 1.7 ± 1.2, p = 0.01) posteriores a la cirugía.
En los cuestionarios WOMAC a los dos meses (grupo A 74.5 ± 7.2 versus grupo B 67.2 ± 7.5, p ≤ 0.01), cuatro meses (grupo A 76.0 ± 6.2 versus grupo B 82.8 ± 6.2, p ≤ 0.01), seis meses (grupo A 6 88.7 ± 5.3 versus grupo B 83.0 ± 4.8, p ≤ 0.01) y 12 meses (grupo A 90.1 ± 4.5 versus grupo B 86.7 ± 4.3, p ≤ 0.01).
Y en formulario IKDC 2000 para la evaluación subjetiva de la rodilla a los dos meses (grupo A 62.9 ± 7.0 versus grupo B 55.9 ± 6.1, p ≤ 0.01), cuatro meses (grupo A 71.1 ± 4.6 versus grupo B 64.9 ± 5.7, p ≤ 0.01), seis meses (grupo A 74.3 ± 2.7 versus grupo B 71.1 ± 3.9, p ≤ 0.01) y 12 meses (grupo A 75.4 ± 3.0 versus grupo B 72.6 ± 3.5, p ≤ 0.01).
No se observaron diferencias significativas en las mediciones de los rangos articulares (flexión y extensión) y en el dolor posquirúrgico persistente. Sin embargo, se observó una tendencia al aumento de grados en ambos grupos con el paso de los meses.
DISCUSIóN
La implementación de este programa de recuperación rápida mostró una evolución favorable y satisfactoria en la evaluación del dolor postoperatorio a los dos, cuatro y seis meses y en los cuestionarios WOMAC para la artrosis y el formulario IKDC 2000 para la evaluación subjetiva de la rodilla con diferencia estadísticamente significativa a los dos, cuatro, seis y 12 meses, sin presentar alguna complicación postoperatoria o reingreso hospitalario.
Los hallazgos son consistentes con lo reportado por Jiang y colaboradores, quienes en un estudio comparativo de 247 pacientes, utilizando un protocolo de recuperación rápida en cirugía de reemplazo articular, encontraron mejoría estadísticamente significativa en la escala visual análoga del dolor en los primeros días del posoperatorio, pero no hubo diferencias significativas entre los dos grupos en el seguimiento final.20
Los resultados coinciden con lo reportado por Koksal y colaboradores, donde comparando los resultados funcionales de un programa de recuperación rápida con el manejo estándar con 169 pacientes, los del grupo de intervención tuvieron puntuaciones funcionales significativamente más altas (p = 0.032) a los seis meses.21
En otro estudio comparativo y retrospectivo de 98 pacientes en población oriental, el grupo de intervención mostró una mejoría del dolor y del rango articular estadísticamente significativa (p < 0.05 y p < 0.05, respectivamente), reportando que la implementación de un modelo de recuperación rápida en la atención de pacientes sometidos a artroplastía mejora la experiencia hospitalaria.22
Aunque en nuestros resultados se observó una tendencia al aumento en los grados de flexión en ambos grupos, con una mayor media en el grupo de intervención, no tuvieron una diferencia estadísticamente significativa.
Chughtai y colaboradores evaluaron el uso de rehabilitación física preoperatoria realizando un programa de ejercicios en domicilio, apoyo nutricional, seguridad en domicilio y control analgésico en pacientes sometidos a cirugía articular, comparando con pacientes que recibían rehabilitación física de manera habitual sin ninguno de los puntos mencionados previamente; reportando menor estancia hospitalaria, aumento del rango articular, mejores resultados sobre el dolor postoperatorio, fuerza del cuádriceps y mejores resultados de la escala funcional de WOMAC, concordando con lo reportado en nuestro estudio.23
Nuestros resultados también concuerdan con lo encontrado por Fassihi, quien no reporta diferencias significativas en las tasas de complicaciones entre pacientes de un modelo de alta el mismo día, alta rápida y alta tradicional.24
La literatura revisada menciona una disminución de la mortalidad, disminución de trasfusiones y disminución de la morbilidad asociada al procedimiento de reemplazo articular en los programas de recuperación rápida.25
Estos resultados sugieren que el programa de recuperación rápida en pacientes operados de ATR representa una alternativa viable para la población mexicana para lograr una capacidad funcional igual o mejor que con el manejo habitual. Por otro lado, este estudio apoya la educación preoperatoria del paciente como una variable que contribuye a la mejoría clínica de los pacientes.
Acorde a diversos autores, los programas de recuperación rápida han logrado seguridad, efectividad, optimización de la atención y mejoras en el curso postoperatorio de población neozelandesa y estadounidense.26,27
De manera similar, otros estudios apoyan los programas de recuperación rápida.28,29,30
Las limitaciones de este estudio son la falta de datos sobre las covariables (deformidad en varo o valgo de la rodilla, sangrado y calidad de vida). El tamaño de muestra, el rango de edad y la falta de análisis multivariados que favorecen un resultado más robusto. Además, fue difícil determinar cuál y cómo es que cada uno de los cambios individuales en el protocolo desempeñó un papel en la mejoría observada en los resultados funcionales de los pacientes. Otra limitación es que no contamos con los costos netos de la atención médica de cada paciente.
Las principales fortalezas de este estudio son aquéllas propias del diseño (estudio longitudinal y la aleatorización) y que todos los datos fueron obtenidos por personal debidamente capacitado, con cuestionarios estandarizados y validados en población latinoamericana, lo cual minimiza los posibles errores de medición.
Los resultados de este estudio contribuyen a la formación de hipótesis para nuevos estudios con mayor nivel de evidencia sobre el panorama de la artroplastía total de rodilla, su recuperación y seguimiento.
CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos con un programa de recuperación rápida mostraron una evolución favorable y satisfactoria en los pacientes operados de artroplastía total de rodilla.
La implementación de estos programas puede ser una alternativa segura y eficaz en cuanto a la disminución del dolor y a la capacidad funcional de la articulación.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Residente de Ortopedia, Centro Médico ISSEMyM Toluca. México.
2 Residente de Cirugía Articular, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. México.
3 Médico adscrito de Cirugía Articular, Centro Médico ISSEMyM Toluca. México.
4 Jefe del Servicio de Ortopedia, Centro Médico ISSEMyM Toluca. México.
Financiamiento: no hubo una fuente de financiamiento para este estudio.
NIVEL DE EVIDENCIA
IICORRESPONDENCIA
José Eduardo Flores-Naranjo. E-mail: dr.eduardonaranjo@gmail.comRecibido: 06-08-2021. Aceptado: 01-11-2022.