2022, Número 5
Consideraciones normativas y legales del expediente clínico electrónico en odontología.
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 10
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RESUMEN
La elaboración del expediente clínico es una actividad rutinaria dentro del consultorio dental, éste es la materialización del acto médico, a través del cual se registra el estado de salud inicial del paciente, así como toda la información relativa al tratamiento recibido. Desde hace algunos años comenzó a promocionarse el expediente clínico electrónico como una herramienta alternativa y novedosa para elaborar este importante documento; sin embargo, la implementación de esta herramienta electrónica no ha podido lograrse en México, dada la gran cantidad de dudas que los odontólogos tienen respecto al conjunto de leyes y normas que regulan al expediente clínico, lo cual genera renuencia por parte de los odontólogos para utilizar esta modalidad de expediente dentro de su consulta diaria. El objetivo del presente artículo es realizar una revisión de la literatura, así como de las leyes y normas vigentes que regulan el expediente clínico en México para esclarecer así la viabilidad de implementarlo dentro del consultorio dental.INTRODUCCIóN
La elaboración del expediente clínico constituye una obligación para todos los profesionales de la salud, pues en él se encuentra almacenada toda la información referente a cada paciente que ha sido atendido dentro del consultorio, el cual incluye documentación como la historia clínica, notas de evolución, consentimiento informado, radiografías, fotografías, entre otros.
Tal es la importancia del expediente clínico, que en nuestro país se encuentra formalmente regulado por diversas normas y leyes, y su inexistencia traerá, invariablemente, múltiples sanciones legales al profesional de la salud que omita su elaboración.
A todo odontólogo, desde su formación universitaria, se le enseña la importancia de integrar correctamente el expediente clínico por la seguridad de él mismo y de sus pacientes, y que además deberá seguir integrando cada vez que preste atención al paciente, pues el expediente clínico constituye una fuente de información sobre el estado de salud y evolución clínica de cualquier paciente.1
En los últimos años, la digitalización del expediente clínico ha sido un tema muy controvertido y poco divulgado en nuestro gremio, lo que genera como consecuencia dudas e incertidumbres con respecto a su implementación dentro del consultorio dental, por lo que crea, a su vez, creencias incorrectas o falsas respecto a esta modalidad de expediente que producen en los odontólogos renuencia a implementarlo en su práctica profesional.
Aunque es verdad que en México el expediente clínico electrónico se encuentra en vías de desarrollo y existe poca literatura al respecto, vale la pena revisar literatura, leyes y normatividades existentes al momento sobre esta modalidad de expediente, para conocer un poco más a fondo su viabilidad en la implementación de éste en el consultorio dental, y para esclarecer, en la medida de lo posible, las dudas y falsas creencias respecto a esta útil herramienta.
MARCO JURíDICO DEL EXPEDIENTE CLíNICO CONVENCIONAL Y ELECTRóNICO
La Ley General de Salud otorga la debida importancia al expediente clínico, considerándolo en su artículo 77 bis 37 como un derecho del paciente2 y, al tratarse de un derecho, éste no puede ser omitido por ningún profesional de la salud que preste atención al paciente.
No obstante, el documento que más habla sobre el expediente clínico no es propiamente la Ley General de Salud, sino algunas normas oficiales mexicanas que emanan de la Secretaría de Salud, a saber, la NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico, la NOM-024-SSA3-2012, De los sistemas de información de registro electrónico para la salud y la NOM-013-SSA2-2015, Para la prevención y control de enfermedades bucales. En estas normas se explica a detalle la importancia y la constitución correcta del expediente clínico, al citar en algunos numerales información referente, pero algo escueta, sobre el expediente clínico electrónico.
Tanto en la NOM-004-SSA3-2012 como en la NOM-013-SSA2-2015 se menciona que el expediente puede estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos y otras tecnologías, siempre y cuando se haga constar los diferentes momentos de la atención médica, y describa el estado de salud del paciente, así como las diversas intervenciones del personal de salud. Asimismo, el numeral 5.12 de la NOM-004-SSA3-2012 menciona que de manera optativa es posible utilizar medios electrónicos o de cualquier tecnología en la integración del expediente clínico.3,4 Con respecto a lo anterior, ambas normas oficiales mexicanas consideran como viable y no prohíben expresamente la implementación de recursos electrónicos y tecnológicos para la constitución del expediente clínico, siempre que éste contenga la información suficiente y mínima necesaria que haga constar una buena atención médica.
Existe otra Norma Oficial Mexicana que no es tan comúnmente referenciada en el gremio odontológico, la NOM-024-SSA3-2012, De los sistemas de información de registro electrónico para la salud, que contiene información referente al expediente clínico;5 sin embargo, lo hace enfocándose exclusivamente en el Sistema Nacional de Salud, sin hacer referencia alguna sobre el sector privado. Por otra parte, la introducción de dicha norma menciona que la mejora en la atención de los pacientes es la razón principal por la cual se deben de regular los registros electrónicos de salud. Con lo anterior se enfatiza la importancia de implementar recursos tecnológicos y electrónicos para brindar una mejor atención sanitaria.5,6
Esto que se ha mencionado ha generado confusiones para los profesionales de la salud, pues existe la falsa creencia de que la NOM-24-SSA3-2012 norma al expediente clínico electrónico en consultorios médicos y dentales privados, pero es una falacia.
Por otro lado, la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS), órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud, verifica el cumplimiento de normatividades dentro de consultorios médicos y dentales, y se apega en gran parte a lo establecido en la NOM-005-SSA3-2018, Que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atención médica de pacientes ambulatorios, dicha norma especifica en su numeral B.1.1.7. que el consultorio de estomatología debe contar con un mueble para guardar expedientes clínicos.7 Resulta importante para la COFEPRIS que los expedientes se encuentren debidamente almacenados, pudiendo disponer de ellos en todo momento y teniendo la obligación de resguardarlos por lo menos cinco años contados a partir de la última consulta del paciente.8
LA TRANSICIóN DEL EXPEDIENTE CONVENCIONAL AL ELECTRóNICO EN MéXICO
El expediente clínico electrónico es una herramienta novedosa, que, interesantemente, los profesionales de la salud de otros países también se encuentran en vías de implementarlo. En Estados Unidos, por ejemplo, el uso de esta modalidad de expediente no se ha logrado por completo, ya que la comprensión de la modalidad del sistema digital, percibir sus beneficios y adaptar los sistemas actuales al modo electrónico ha generado dificultades en su implementación.9
En México, desde 2013 se publicó una Reforma Constitucional que habla sobre la obligatoriedad de implementar el expediente clínico electrónico en el sector salud;7 sin embargo, al día de hoy, toda la información relacionada con el expediente clínico electrónico hace alusión a su implementación y uso en las instituciones de salud pública a nivel nacional.
Por tanto, la inexistencia de leyes y normatividades claras que sustenten, permitan o prohíban expresamente el uso del expediente clínico electrónico en la práctica médica o dental del sector privado pone en duda la prohibición en su uso. En este mismo tenor, es menester destacar que en el derecho mexicano existe el llamado "principio de legalidad", el cual especifica que los gobernantes pueden hacer exclusivamente lo que de manera expresa les faculta la ley, mientras que los gobernados pueden hacer todo lo que no esté prohibido por la ley,10 por consecuencia, y apegándonos a este principio, al no existir normas o leyes que prohíban expresamente su utilización, está permitida.
De conformidad con la NOM-013, el expediente clínico odontológico debe contener obligatoriamente la identificación del consultorio dental, nombre del estomatólogo, nombre completo, sexo, edad, domicilio y lugar de residencia del paciente; una historia clínica que contenga interrogatorio, factores de riesgo, antecedentes heredofamiliares, personales patológicos y no patológicos; exploración física de cavidad bucal, cabeza, cuello y registro de signos vitales; motivo de consulta, padecimiento actual, odontograma inicial y final; diagnóstico, fechas, nombre y firma del estomatólogo y del paciente o de su representante legal; así como notas de evolución que deben elaborarse cada vez que se preste atención al paciente. El contenido del expediente clínico dental es muy claro, y es posible registrar dicha información de forma física en papel, o bien, mediante medios electrónicos, a partir de la premisa de que no importa la vía en la que se encuentre la información, siempre y cuando la estructura del expediente y la información registrada en él se apeguen a lo impuesto por las normas oficiales mexicanas. Así pues, resulta absurdo creer que el contenido del expediente clínico es válido sólo si se encuentra plasmado en una hoja de papel, e inválido si se encuentra registrado en un documento electrónico, si la información registrada es la misma en ambos casos. Tanto los médicos como los odontólogos están cumpliendo con la obligación impuesta por las normas y leyes de elaborar un expediente clínico que permita conocer el estado de salud del paciente y la cronología de la atención clínica prestada, ya sea de forma física o electrónica.
CARACTERíSTICAS,
En México existen algunas plataformas que ofertan servicios para la elaboración de expedientes clínicos electrónicos, muchas de ellas están diseñadas de conformidad con las NOM-004 y 024, por lo que sus características permiten estructurar un expediente con todas las características y componentes impuestos por la Ley General de Salud y normas afines.
Dentro de las ventajas más relevantes de esta modalidad de expediente está la sustitución del papel por medios digitales para registrar la información, lo cual, dentro de las clínicas y consultorios permite prescindir de un sitio destinado para almacenar expedientes y que en muchas ocasiones quita espacio valioso dentro de las clínicas, sobre todo por aquellos expedientes de numerosos pacientes que por años no acuden a consulta. Además, al no existir documentos físicos que pudieran caducar tras transcurrir los cinco años reglamentarios contados a partir de la última consulta, es posible conservar los expedientes electrónicos por un tiempo indefinido y poder consultarlos en cualquier momento. Por otro lado, otra gran ventaja es la posibilidad de consultar el expediente desde cualquier ordenador a pesar de no encontrarse físicamente en el consultorio, lo cual agiliza notablemente la atención clínica de los pacientes. A su vez, además de almacenar la información de forma instantánea y sin necesidad de ocupar espacios físicos dentro del consultorio, los registros automáticos de fechas y horarios en la elaboración del expediente clínico y de cada nota de evolución permiten respaldar la buena práctica médica, y esto asegura hasta cierto punto la inalterabilidad del expediente. Lo anterior es en extremo valioso en casos de demandas penales, civiles o administrativas en contra del odontólogo, cualquier cambio o intento de alteración del expediente quedaría invariablemente registrado, a diferencia del expediente clínico físico que es fácilmente manipulable y alterable.
Por otro lado, la posibilidad de almacenar fotografías, estudios de laboratorio, radiografías, entre otros documentos dentro del expediente electrónico sin que éstos puedan dañarse, como sucede en los expedientes físicos, es otra gran ventaja, ya que la constante manipulación del expediente tiende a deteriorar la integridad o facilitar el extravío de elementos que pudieran servir de evidencia en casos médico-legales.
Dentro de las desventajas del expediente clínico electrónico destacan la imposibilidad de firmar los documentos, que por norma deben encontrarse con la firma autógrafa del paciente, de la misma forma que la historia clínica o el consentimiento informado. Aunque por otro lado, es posible contar con una firma electrónica para signar los documentos necesarios o se sugiere contar físicamente con los documentos que por norma deben designarse, y almacenar estos documentos por separado en carpetas o fólderes dentro del consultorio, por lo que es posible también digitalizarlos e incorporarlos posteriormente al expediente electrónico, y, como ya se mencionó, la NOM-004 hace alusión a que el expediente clínico puede estar constituido por elementos escritos, electrónicos o de cualquier otra índole.3
Otra desventaja es que para su utilización se requiere obligatoriamente de una computadora y una buena conexión a internet, esto es una desventaja subjetiva, ya que el acceso a internet hoy en día está al alcance de todos.
CONCLUSIONES
Como se habrá visto a lo largo del presente artículo, las normas y leyes sanitarias especifican de forma clara la obligación del odontólogo de elaborar un expediente clínico que contenga toda la información impuesta por ellas, sin especificar expresamente que su modalidad electrónica esté prohibida.
Por muchos años, los expedientes clínicos se han elaborado de manera física y escrita, y a pesar de que la evolución tecnológica pone a la disposición de los odontólogos modalidades digitales novedosas para integrar el expediente clínico de forma electrónica, la resistencia al cambio se da principalmente por el desconocimiento de dichas plataformas, así como de las normas y leyes vigentes que regulan al expediente clínico, por tales motivos, el expediente clínico electrónico no ha logrado establecerse por completo en nuestro país. No hay que olvidar que siempre que el odontólogo cumpla con sus obligaciones impuestas por las leyes, no habrá falta alguna que sancionar. Al día de hoy, no existe en nuestro país alguna ley o norma que prohíba expresamente el uso del expediente clínico electrónico.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Especialista en Estomatología Pediátrica. Máster en Odontología Legal y Forense. Profesor de tiempo completo en la Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco. Perito en Odontología en la Unidad de Peritos Judiciales, Poder Judicial de la Federación. México.
Conflicto de intereses: el autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
CORRESPONDENCIA
Agustín Tiol-Carrillo. E-mail: agustintiolcarrillo@gmail.comRecibido: 16 de junio de 2022. Aceptado: 25 de agosto de 2022.