2022, Número 1-2
Eficacia y seguridad del plasma rico en plaquetas intralesional comparado con minoxidil al 5% tópico en el tratamiento de la alopecia androgenética masculina con afectación en vértex
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10.35366/107796
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 21
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RESUMEN
La alopecia androgenética (AAG) es la causa más común de pérdida de pelo en hombres, con opciones de tratamiento limitadas. La terapia con plasma rico en plaquetas (PRP) es uno de los procedimientos más nuevos que ha mostrado resultados prometedores. Este estudio tuvo como objetivo comparar la eficacia clínica del PRP contra el minoxidil. En el estudio, los pacientes fueron aleatorizados en dos grupos: grupo 1 minoxidil y grupo 2 PRP. Ambos grupos fueron seguidos durante un periodo de 12 semanas y el análisis final se realizó con la ayuda de fotografía global y dermatoscópica, cuestionario DLQI, de satisfacción y de registro de eventos adversos. Un total de 60 pacientes con diagnóstico clínico de AAG se inscribieron en el estudio con 30 pacientes en cada grupo. Al final de las 12 semanas, se evaluó a los 60 pacientes para comparar la eficacia del PRP intradérmico y el empleo tópico de minoxidil. En cuanto al conteo de pelos no se encontró diferencia significativa entre los dos grupos. Los efectos secundarios con el PRP fueron mínimos con resultados que pueden mejorar el cumplimiento del paciente. La terapia con PRP puede ser una alternativa valiosa al uso tópico de minoxidil en el tratamiento de AAG.INTRODUCCIóN
La alopecia androgenética (AAG), es el tipo más frecuente de pérdida de pelo, afecta hasta 80% de los hombres y 50% de las mujeres en su vida.1 El patrón típico para los hombres es pérdida de pelo en las áreas temporal, frontal y del vértice de la piel cabelluda, clasificada por la escala de Hamilton-Norwood.2 Los individuos afectados pueden experimentar pérdida de confianza, mala imagen de sí mismos y depresión, estas repercusiones psicosociales se han asociado al detrimento en la calidad de vida.3
La AAG es una enfermedad crónica y progresiva que no deja cicatrices y que se caracteriza por la miniaturización del pelo terminal que se convierte en pelo similar al velloso. El proceso de miniaturización incluye inflamación, aumento de folículos pilosos en reposo y de la fase telógena, con acortamiento de la fase anágena del ciclo del pelo, lo que puede conducir a la pérdida permanente.4 La dihidrotestosterona (DHT) es la principal hormona implicada, esta hormona es producida por la conversión irreversible de testosterona debido a la 5-alfa reductasa, esto ocurre en las células de los folículos pilosos y conduce a la caída del pelo a través de la unión a los receptores anágenos.5
En piel cabelluda que sufre de pérdida de pelo, los números de células madre del folículo piloso permanecen inalterados, aunque el número de células progenitoras que proliferan más activamente disminuye de manera particular. Este concepto sugiere que la piel cabelluda afectada no tiene un activador o tiene un inhibidor del crecimiento del folículo piloso.6
Las terapias establecidas para AAG incluyen finasterida oral, luz láser de bajo nivel y minoxidil tópico. Este último es el más empleado, cuyo mecanismo de acción consta en abrir los canales de potasio sensibles al trifosfato de adenosina; es encargado de elevar seis veces más la producción de ARNm de VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular) en las células de la papila dérmica. Este proceso es regulado con eficacia por los receptores de adenosina y sulfonilurea, que aumentan e inhiben la producción de VEGF, respectivamente. Se sabe desde hace mucho tiempo que el VEGF promueve la angiogénesis y se eleva en la fase anágena; por ello, durante la transición de fase anágena a catágena ocurre la desaparición de los capilares perifoliculares.7
Las modalidades de tratamiento descritas son ineficaces para muchos pacientes e incluyen efectos secundarios graves como disminución de la libido, disfunción eréctil, función hepática alterada, dolor testicular o dermatitis de contacto.8,9 El trasplante de cabello es un método eficaz, pero poco rentable y no todos los pacientes son candidatos al procedimiento.10 El láser de bajo nivel se ha utilizado en los últimos años con cierto éxito, según la teoría, se atribuye al aumento de la circulación en la unidad folicular del pelo.11 Como se ha mencionado, se han propuesto varias opciones terapéuticas, a pesar de las cuales, el bajo rendimiento y apego del paciente a los regímenes de uso diario y crónico, así como la gran gama de efectos adversos tópicos y sistémicos, han llevado a la investigación de nuevos tratamientos para la alopecia androgenética.
En ese sentido, se ha propuesto la terapia intralesional con plasma rico en plaquetas (PRP), el cual consta de una preparación autóloga de plaquetas en plasma concentrado (en general > 1'000,000 de plaquetas/μL o 2-7 veces la concentración nativa de sangre total).12 Debido a su alto contenido de factores de crecimiento y citocinas en los gránulos alfa, que se activan al ser inyectados en la piel cabelluda (Tabla 1). El mecanismo de acción preciso del PRP en la estimulación del crecimiento del cabello aún no está bien determinado. Li y colaboradores estudiaron los efectos del PRP sobre el crecimiento del pelo utilizando modelos in vivo e in vitro. Se ha informado que el PRP activado induce la proliferación de células de la papila dérmica (PD) activando la quinasa relacionada con la señal extracelular (ERK) y la proteína quinasa B (Akt, una molécula de señalización antiapoptótica).13,14 El factor de crecimiento endotelial (EGF) y el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) en el PRP regulan positivamente la vía ERK, lo que conduce a aumento de la transcripción de genes involucrados en la proliferación y diferenciación celular. Además, se ha visto incremento en la expresión de linfoma de células B - 2 (Bcl-2, una proteína antiapoptótica) en células de la papila dérmica humanas in vitro cultivadas con PRP. Por lo tanto, se cree que el PRP activado afecta el ciclo del pelo al prolongar la longitud de la fase anágena y la prevención de la apoptosis y la fase catágena.15
Se cree que la angiogénesis y el aumento de la vascularización del folículo son fundamentales para el inicio de la fase anágena.15 Por el contrario, se ha observado reducción del flujo sanguíneo y de la presión de oxígeno en la AAG.16 Los factores de crecimiento en el PRP actúan sobre las células madre que se encuentran en el área de los folículos, lo que resulta en neovascularización y foliculogénesis. También se ha observado aumento de la expresión de β-catenina, que se cree que aumenta la proliferación, la supervivencia y la angiogénesis de las células de la papila dérmica.17,18 En resumen, el PRP estimula el crecimiento del pelo mejorando la vascularización del folículo, inhibiendo la apoptosis y prolongando así la fase anágena e induciendo una transición más rápida de la fase telógena a la anágena en las células de la papila dérmica.
El uso de PRP es novedoso y se ha mostrado prometedor en el tratamiento de AAG desde que se inició la investigación hace solo una década, ya que no sólo retrasaría la progresión de la enfermedad, sino que aumentaría significativamente la repoblación de las unidades foliculares perdidas, conservando el efecto de alargamiento de la fase anágena del pelo y aumento de su grosor de los procedimientos actuales.
Si bien la evidencia es limitada, ya que hasta el momento no se han realizado estudios experimentales que prueben su eficacia en comparación con las opciones terapéuticas disponibles en la actualidad, se han publicado algunos estudios piloto, que proponen su uso en alopecia androgenética como efectivo y altamente satisfactorio para los pacientes.
El objetivo principal fue determinar en pacientes con alopecia androgenética de leve a moderada la eficacia y seguridad de la terapia intralesional de PRP comparado con el uso de minoxidil al 5% tópico en un plazo de 12 semanas de tratamiento, en términos de porcentaje de repoblación y densidad de pelo. Como objetivos secundarios se evaluó la calidad de vida de los pacientes a las 0 y 12 semanas y su satisfacción con los métodos.
MATERIAL Y MéTODOS
Se realizó un ensayo clínico controlado, aleatorizado, fase III, simple ciego en el Centro Dermatológico "Dr. Ladislao de la Pascua"; el cual incluyó pacientes de sexo masculino entre 18 y 69 años con diagnóstico de alopecia androgenética grado II-III por escala de Norwood-Hamilton, que no hubieran recibido tratamiento para ella en los tres meses previos al reclutamiento y que no presentaran alguna otra enfermedad tricológica concomitante, enfermedad hematológica o hipersensibilidad conocida a algún componente de la fórmula de minoxidil o belenofobia.
Se efectuó el cálculo de tamaño de muestra con la fórmula de comparación de dos medias, aceptando un riesgo de 0.05, deseando un poder estadístico de 80% y considerando 20% de pérdidas. La asignación de pacientes se llevó a cabo de forma aleatoria, por medio del programa de computadora Sealed Envelope Ltd. 2016.
El primer grupo fue asignado a la aplicación tópica de minoxidil al 5% en spray cada 12 horas por 12 semanas, y el segundo grupo a la aplicación de PRP intralesional cada cuatro semanas por tres sesiones. En ambos grupos el seguimiento fue de 12 semanas (Figura 1).
En cada sesión se realizó iconografía clínica y dermatoscópica (a todos los pacientes se les realizó en la consulta basal un tatuaje puntiforme en el vértex para asegurar que se evaluara siempre la misma área) (Figura 2), así como aplicación de los cuestionarios DLQI, de satisfacción y de registro de eventos adversos con una escala de intensidad visual. La iconografía clínica fue evaluada por tres dermatólogos ciegos a la asignación y en la iconografía dermatoscópica se realizó el conteo de pelos/cm2 por un dermatólogo ciego al estudio.
La comparación basal de las características sociodemográficas y clínicas se realizó de acuerdo a la naturaleza de las variables, mediante medidas de tendencia central (media) y porcentajes. Para determinar la eficacia y seguridad se realizó el análisis por intención a tratar. Se aplicaron pruebas de hipótesis (t de Student y χ2) para comparación de medias para determinar la magnitud y significancia de la diferencia en la variable de desenlace (repoblación). De la misma forma se llevaron a cabo pruebas de hipótesis para comparar la frecuencia de efectos adversos entre los dos grupos.
RESULTADOS
Se compararon las características demográficas de los pacientes según su grupo de asignación, no existiendo diferencia estadísticamente significativa según la prueba t de Student para comparación de medias de grupos independientes (Tabla 2).
Se evaluó en los pacientes el uso de tratamientos para la alopecia previo al inicio del estudio, donde observamos que más de 50% de los pacientes habían utilizado alguno, predominando el uso de shampoo y de minoxidil en spray en segundo lugar, y en mucho menor proporción finasterida vía oral o implantes autólogos de cabello, sin diferencia estadísticamente significativa entre grupos (Tabla 3).
Respecto al cambio en la puntuación de la escala de calidad de vida en dermatología DLQI podemos observar en las medias una disminución de 0.46 y 0.53 puntos en los grupos 1 y 2, respectivamente; sin embargo, ésta no resultó con significancia estadística respecto al valor basal o entre grupos. Hablando del puntaje basal y final de la escala de cambio global percibido por el paciente se obtuvo un cambio positivo en ambos grupos, siendo mayor en el grupo de minoxidil tópico, sin diferencia estadísticamente significativa entre ellos (Tabla 4).
En el conteo del número de pelos basal y a las 12 semanas, se puede observar aumento de 4.1 pelos en el grupo 1 y disminución de 2.5 pelos en el grupo 2, diferencia sin significancia estadística (Figura 3). Respecto a la evaluación de las fotografías clínicas por medio de tres dermatólogos ciegos al estudio obtuvimos que sólo 16% de los pacientes en cada grupo mostraron mejoría perceptible, con media de cambio de 16 y 13% en el grupo 1 y 2 respectivamente (Tabla 5).
En cuanto a los eventos adversos, estos se presentaron en más de 50% con incidencia de hasta 56% en la semana ocho del grupo 1 y de hasta 70% en la semana 12 del grupo 2. En ambos grupos el efecto más reportado fue el prurito, el cual se presentó en los primeros días postaplicación de plasma a diferencia del minoxidil que se mantuvo constante durante el tratamiento, seguido en ambos grupos del inicio de seborrea (Tablas 6 y 7).
DISCUSIóN
Respecto a las características demográficas de los pacientes, podemos concluir que se trata de grupos bien pareados, ya que no se encontró diferencia estadísticamente significativa con la prueba t de Student; no obstante, podemos observar una mayor cantidad de pacientes con alopecia androgenética de grado 3 en el grupo 2 y de grado 4 en el grupo 1, lo que podría evitarse en futuros estudios limitando la muestra a un grado de alopecia o realizando una aleatorización estratificada.
En cuanto a los procedimientos previos podemos ver que más de la mitad de los pacientes habían buscado tratamiento para esta enfermedad, lo que nos habla de la importancia de ésta en su vida diaria, observando que la mayoría de ellos utilizaron opciones comerciales anunciadas en medios de comunicación u ofrecidos en farmacias. Encontramos en la escala DLQI una media de afectación de 1.9 basal, lo que sitúa el puntaje entre la ausencia de repercusión en la vida diaria de los pacientes y afectación leve; con todo, algunos pacientes presentaron puntuaciones de efecto moderado a muy importante que mejoró al final del proceso, esto concuerda con los hallazgos descritos por Stevens y Khetarpal en donde hubo mejoría en la calidad de vida de los pacientes evaluados a los seis meses postratamiento.19 Respecto al cambio con la terapéutica hubo disminución en los grupos de medio punto, sin haber diferencia entre ellos ni respecto a la puntuación basal.
En el conteo de pelos de las áreas evaluadas por fotografía si bien no hubo cambio estadísticamente significativo respecto al basal ni entre grupos, en el grupo de minoxidil hubo aumento de cuatro pelos a las 12 semanas, lo que concuerda con lo reportado en la literatura, y en el grupo de PRP hubo disminución de 2.5 pelos. En contraste con lo que Gkini y colaboradores reportaron en un estudio de cohorte prospectivo con 20 pacientes que consistió en la aplicación de tres inyecciones, donde hubo un aumento en la densidad en comparación con el valor inicial a los tres, seis y 12 meses después de PRP (p < 0.001), así como mejoras en el grosor del pelo, también mencionan que las formas más leves de AAG respondieron mejor al procedimiento de PRP que los casos más avanzados.20
Hablando de la satisfacción obtenida por el paciente autoevaluada por medio de la escala de cambio global, podemos observar una puntuación media de cambio positivo en ambos grupos sin diferencia significativa entre ellos, lo que nos habla de que a pesar de no existir aumento significativo en el conteo folicular, sí lo hubo en la percepción de caída, densidad y grosor del pelo percibida de forma subjetiva por los pacientes (Tabla 8). En la evaluación clínica de los pacientes, el cambio observado fue mínimo tanto en el número de pacientes con mejoría como en el porcentaje de ese cambio positivo, si bien cabe resaltar que los pacientes en los que se observó mayor porcentaje de mejoría fue en los más jóvenes con predominio de alopecia grado III.
En la incidencia de efectos adversos, la mayoría de los pacientes presentó alguno, siendo mayor en el grupo que recibió la aplicación de PRP; ahora bien, ellos presentaron prurito los primeros días postaplicación remitiendo después y los efectos en el grupo de minoxidil fueron consistentes durante todo el tiempo de aplicación. Cabe destacar que ninguno fue de importancia como para causar la suspensión del tratamiento. El apego por parte de los pacientes fue de 99%. Tales resultados concuerdan con lo mencionado por Gentile y Garcovich, quienes concluyeron que los posibles efectos adversos no son de importancia; estos pueden ser: cefalea leve, dolor tolerable y temporal durante el procedimiento, prurito, descamación leve y edema transitorio.21
CONCLUSIONES
La alopecia androgenética debe ser considerada una enfermedad y no sólo un problema estético, sin olvidar que su mayor implicación es el impacto psicológico en los pacientes, el cual afecta su calidad de vida. Debido a que los regímenes médicos existentes hasta el momento sólo retrasan durante su uso la caída del pelo y no provocan la regeneración de las unidades foliculares, se ha continuado la búsqueda de una terapéutica con mayor beneficio clínico y eficacia. Con la aparición de la ingeniería de tejidos y la utilización de factores de crecimiento para la regeneración de tejidos se ha planteado la aplicación del PRP para la regeneración de unidades foliculares perdidas en la alopecia androgenética, con efectos secundarios mínimos, lo que mejora el cumplimiento del paciente.
Sin embargo, debido a la falta de estandarización en la técnica de obtención de PRP y a la ausencia de correlación entre los protocolos reportados en los estudios previos, es necesario realizar estudios más rigurosos, con mayor tamaño muestral y medición cuantitativa del efecto clínico con periodos de seguimiento que hagan posible contar con un protocolo establecido y así poder evaluar su verdadera efectividad. Se propone que tal evaluación sea en pacientes jóvenes y con etapas iniciales de la enfermedad que fue en quienes se obtuvo ligera mejoría en este estudio, lo que puede correlacionar con que a mayor tiempo de evolución de la alopecia androgenética, si bien es considerada una alopecia no cicatrizal, la progresión en la miniaturización folicular lleva a su pérdida completa.
Como se muestra en los resultados de este estudio no se encontró mejoría con la aplicación del PRP, sino más bien podemos pensar que la enfermedad siguió su historia natural de disminución de la densidad de pelo, y la mejoría con minoxidil tópico fue mínima, siendo consistente con la reportada en la literatura, a pesar de ser uno de los dos procedimientos con mayor nivel de evidencia y recomendación para el tratamiento de la AAG, presentándose efectos adversos en la mayoría de los pacientes, si bien ninguno fue tan grave como para suspender la aplicación de los métodos.
Si bien en nuestro estudio no se observó ningún efecto terapéutico en la repoblación de pelo con el uso del PRP, son necesarias investigaciones con alto nivel de evidencia, con tamaño muestral y periodo de seguimiento más grandes; para poder evaluar esta nueva propuesta terapéutica con un mayor poder estadístico, así como observar el mantenimiento de los efectos o su presentación en mayor tiempo del reportado hasta el momento.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Egresada de Dermatología. Centro Dermatológico "Dr. Ladislao de la Pascua", SSCDMX.
2 Maestra en Ciencias. Centro Dermatológico "Dr. Ladislao de la Pascua", SSCDMX.
3 Dermatólogo, Subdirector Médico. Centro Dermatológico "Dr. Ladislao de la Pascua", SSCDMX.
4 Dermatólogo, Director. Centro Dermatológico "Dr. Ladislao de la Pascua", SSCDMX.
5 Dermatóloga, Jefa de la Unidad de Investigación. Centro Dermatológico "Dr. Ladislao de la Pascua", SSCDMX.
Conflicto de intereses: los autores niegan tener conflicto de intereses. El spray de minoxidil fue proporcionado por Grupo Grisi, A.C.
CORRESPONDENCIA
Dra. Martha Alejandra Morales-Sánchez. E-mail: marthamoralessanchez@gmail.com