2022, Número 1-3
Evaluación radiográfica de la recidiva de rótula alta acorde al material de fijación en pacientes con parálisis cerebral postoperados de osteotomía extensora de fémur distal más descenso rotuliano
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10.35366/106976
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 14
Paginas: 24-29
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RESUMEN
Introducción: En pacientes con parálisis cerebral, la osteotomía extensora de fémur distal y descenso rotuliano es utilizada como tratamiento quirúrgico de la marcha agazapada con contractura en flexión de rodilla de 15 a 25 grados, la cual se presenta en 85% de los pacientes. En el transcurso de la historia natural de la enfermedad, se ha observado recidiva de la rótula alta independientemente del tipo de material utilizado en su fijación. Objetivo: Comparar los diferentes métodos de fijación mediante la evaluación radiográfica de la recidiva de rótula alta. Material y métodos: Estudio observacional, retrospectivo, analítico de cohorte en pacientes dipléjicos, espásticos, con clasificación de la función motora gruesa I-III, edades de 12 a 18 años, y que se haya utilizado como material de sutura Ethibond®, FiberWire® y alambre ASIF en el descenso rotuliano, en el periodo de enero de 2015 a diciembre de 2019. La altura de la rótula se determinó con el índice de Insall-Salvati, Insall-Salvati modificado por Grelsamer y Meadows, método de Caton-Deschamps y Koshino-Sugimoto, en tres tiempos: prequirúrgico, postquirúrgico inmediato y a los 24 meses de seguimiento. Resultados: Se evaluaron 157 rodillas. El sexo masculino se presentó en 105 rodillas y el femenino en 52 rodillas. La clasificación de la función motora gruesa III se observó en 85% de los casos. El índice prequirúrgico promedio de Insall-Salvati fue de 1.4, en el postquirúrgico inmediato de 0.5 y a los 24 meses postquirúrgicos de 0.6. El alambre se utilizó en 55 rodillas con una recidiva de cinco rodillas, el Ethibond® en 53 rodillas con recidiva de 14 rodillas y FiberWire® en 49 rodillas y recidiva de 12 rodillas. Conclusiones: El método de fijación con alambre está asociado a una menor recidiva de la rótula alta en los pacientes a los 24 meses de seguimiento (OR: 0.1, IC 95%: 0.03-0.2, p = 0.000).INTRODUCCIóN
La parálisis cerebral es un padecimiento permanente, no progresivo e irreversible del cerebro, que afecta la coordinación, los movimientos, la postura y la marcha, de origen prenatal, perinatal y postnatal, causando limitación en las actividades.1 Su prevalencia general es de 1.2 a 2.5 de 1,000 nacidos vivos. En México ésta alcanza alrededor de tres casos por cada 10,000 nacidos vivos, siendo la cifra anual de 1,000 casos nuevos cada año.2,3
Los desórdenes musculares secundarios a la afección cerebral y las contracturas provocan en el paciente dificultad para la marcha. En la variedad espástica de la enfermedad, la alteración más frecuente es la marcha agazapada en 85% de los pacientes. No obstante, el grado de contractura en flexión de la rodilla es determinante para la deambulación de los pacientes.4
Ante la presencia de contractura en flexión de rodilla típicamente mayor de 5o y menor de 25o, con insuficiencia del cuádriceps, valorada por un retraso de la extensión (típicamente ≥ 15o) en la exploración clínica y con presencia de marcha agazapada en pacientes deambuladores está indicada la osteotomía extensora de fémur distal y descenso rotuliano.5,6
Existen diferentes materiales para la fijación de la rótula en el descenso, como son el FiberWire® (material de sutura no absorbible de polietileno de peso molecular ultra alto con cadenas de hebras múltiples y cobertura trenzado), Ethibond® (una sutura quirúrgica estéril, trenzada y no absorbible compuesta de politereftalato de etileno) y el alambre ASIF (material de acero en monofilamento, maleable, de fácil adquisición y bajo costo utilizado en la medicina para la fijación de huesos y tejidos).7
Se han reportado diferentes métodos para la osteotomía extensora como para el descenso rotuliano, sin embargo, sabiendo la historia natural de la enfermedad, se propuso como objetivo del estudio conocer el mejor método de fijación utilizado en el descenso rotuliano en los pacientes con parálisis cerebral postoperados de osteotomía extensora de fémur distal más descenso rotuliano, y a su vez determinar el material con menor recidiva de la rótula alta como tratamiento estandarizado.
MATERIAL Y MéTODOS
Se realizó un estudio observacional, retrospectivo, de cohorte analítico, en el que se estudiaron 157 rodillas en 86 pacientes con diagnóstico de parálisis cerebral, deambuladores con marcha agazapada y con contractura en flexión de rodilla mayor de 5o y menor de 25o, con rótula alta, postoperados de osteotomía extensora más descenso rotuliano, en el Hospital Shriners para Niños México, dentro del periodo de enero de 2015 a diciembre de 2019, con un seguimiento radiográfico postquirúrgico mínimo de 24 meses.
Los criterios de inclusión fueron depurados mediante la recolección de datos en expedientes electrónicos, donde estimamos las siguientes características: diplejía espástica, clasificación de la función motora gruesa I-III, marcha agazapada, en edades comprendidas entre 12 y 18 años, sin antecedentes quirúrgicos de liberación de flexores internos de rodilla, sin acortamiento de extremidad y que en su cirugía del descenso patelar se haya incluido la utilización de sutura tipo Ethibond®, FiberWire® o alambre ASIF. En tanto, todos los pacientes contaron con expediente radiográfico preoperatorio, postoperatorio inmediato y a los 24 meses de la cirugía, con proyección lateral de rodilla a 30o de flexión postquirúrgica.
Se excluyeron los pacientes no espásticos y con clasificación de la función motora gruesa IV y V, discrepancias en la longitud de las extremidades óseas, pacientes en quienes la técnica quirúrgica para el descenso rotuliano haya sido percutánea o sólo con técnica de descenso rotuliano sin osteotomía extensora de fémur distal.
La información fue recogida mediante la revisión de los expedientes médicos y las radiografías en formato físico o digital. Las mediciones radiográficas fueron realizadas por tres cirujanos expertos, las variables radiográficas a evaluar fueron: índice de Insall-Salvati, índice de Insall-Salvati modificado por Grelsamer y Meadows, método de Catón-Deschamps e índice de Koshino-Sugimoto realizadas en tres tiempos: prequirúrgico, postquirúrgico inmediato y a los 24 meses de seguimiento para cada rodilla estudiada.
El análisis estadístico se realizó con el programa STATA 16, se realizó estadística descriptiva e inferencial mediante la prueba exacta de Fisher y mediante regresión logística univariada.
La técnica quirúrgica utilizada fue la siguiente: en posición decúbito supino sobre la mesa quirúrgica se realiza un abordaje subvasto al fémur distal. Una placa de ángulo paralela a la superficie articular de la tibia es recomendada para estabilizar la osteotomía. La configuración de la cuña debe ser realizada triangular de base anterior dorsal.6 Una segunda incisión es realizada luego de la estabilización de la osteotomía, para el descenso rotuliano, con plicatura del tendón para su avance. Se expone el mecanismo extensor desde la patela hasta el tubérculo tibial, se realiza una tunelización del ecuador de la rótula y un segundo túnel a 1.5 centímetros del tubérculo anterior de la tibia. En su técnica, utilizan como material para el descenso FiberWire®, Ethibond® o alambre, la misma es pasada por los orificios realizados en la rótula y el tubérculo tibial. Se realiza el descenso, se corrobora que el polo inferior se encuentra al nivel de la superficie articular de la tibia, se procede posterior a la plicatura del tendón con sutura no absorbible 2.0.7,8
RESULTADOS
Se incluyeron 86 pacientes de los cuales se evaluaron 157 rodillas. Siendo bilateral en 71 pacientes y unilateral en 15 pacientes. El sexo masculino se presentó con mayor frecuencia con un total de 105 rodillas en 57 pacientes y en el sexo femenino, en 52 rodillas en 29 pacientes. El lado más intervenido fue el lado derecho con 82 rodillas y el lado izquierdo con 75 de las rodillas, respectivamente.
La distribución en rangos según la edad del momento de la cirugía se representa en la Figura 1 y la distribución según el nivel de clasificación de la función motora gruesa en la Figura 2.
Los resultados promedio de las variables radiográficas se muestran en la Tabla 1. En tanto, los resultados de la recidiva de la rótula alta acorde al método de fijación y la probabilidad se presentan en la Tabla 2.
A continuación, en la Figura 3 se muestran ejemplos radiográficos del postquirúrgico inmediato y a los 24 meses de seguimiento con los tres materiales utilizados.
DISCUSIóN
La marcha agazapada en parálisis cerebral provoca un desbalance en la fase de balanceo medio de la marcha, predisponiendo a mayor gasto energético, deformidades secundarias y dolor, principalmente de columna y rodillas, privando aún más al paciente de la deambulación. La osteotomía de fémur distal y descenso de rótula se reserva como alternativa en aquellos pacientes en quienes la resolución de tejidos no logra mantener la estabilidad adecuada para la marcha, provocando limitación para la extensión de la rodilla.6 La osteotomía de fémur distal de cuña anterior provee una reducción concéntrica de la contractura en flexión, en combinación con el descenso rotuliano restaura el contacto entre el surco intercondíleo, proporcionando a su vez un adecuado fulcro en la articulación de la rodilla y un patrón cinemático de la marcha favorable. La combinación de estas dos técnicas quirúrgicas provee a los pacientes resultados factibles y una mejoría en la deambulación.4,9,10
Existe poca literatura que compare los materiales de fijación utilizados en el descenso de rótula en este tipo de paciente y el procedimiento,11,12 pero autores como Turriago y colaboradores en 2007 realizaron pruebas biomecánicas en rodillas de cadáveres frescos donde incluyeron cuatro rodillas con sutura término-terminal en zetaplastia del tendón, protegida con cerclaje de alambre, y la nueva técnica realizada con dos tipos de sutura: cinco rodillas con Vicryl® 1 y cinco rodillas con Polisorb® fijando el tendón rotuliano. Ellos encontraron mejoría con la técnica con sutura con Ethibond® sin pérdida de corrección comparada con la técnica con alambre en comparación con nuestro trabajo de investigación, en el que se observó menor recidiva de rótula alta en los pacientes en quienes se utilizó como material para el descenso rotuliano el alambre ASIF con una recidiva de sólo cinco rodillas de las 55 intervenidas, 12 rodillas de 49 donde se utilizó FiberWire® y 14 rodillas de 53 fijadas con Ethibond®. Hubo un total de 157 rodillas intervenidas y una recidiva total de 31 rodillas.8,13,14
Como resultados de la investigación se determinó que el método de fijación está asociado significativamente con la recidiva de la rótula alta (OR: 1.6, IC 95%: 1.0-2.7, p = 0.047) y el método de fijación con alambre está asociado a una menor recidiva de la rótula alta en los pacientes postoperados de osteotomía extensora y descenso de rótula a los 24 meses de seguimiento (OR: 0.1, IC 95%: 0.03-0.2, p = 0.000). En cuanto a la fijación de la rótula con sutura tipo FiberWire® existe un riesgo de recidiva de rótula alta de 32% (OR: 0.3, IC 95%: 0.1-0.6, p = 0.001) y con Ethibond® de 35% de probabilidad (OR: 0.3, IC 95%: 0.1-0.6, p = 0.001), mientras que con el método de fijación con alambre se mostró un riesgo de 10% de recidiva. No se descartan más factores como el grado de cuña realizada y grado de espasticidad como posibles factores de riesgo que en otro trabajo pueden ser desarrollados con una muestra más grande.
Las limitantes del estudio fueron la heterogeneidad de las manos quirúrgicas al realizar el procedimiento, que en nuestro trabajo fueron realizados por tres cirujanos y por ende puede ser un factor influyente en la técnica quirúrgica y los resultados. No hubo relación significativa entre el nivel de la clasificación de la función motora gruesa, edad, sexo o altura de la rótula prequirúrgica como factor para la recidiva de la rótula alta (p = 0.13). Se deja la puerta abierta para estudios futuros.
CONCLUSIONES
Los pacientes con parálisis cerebral con marcha agazapada, postoperados de osteotomía extensora de fémur distal más descenso rotuliano debido a la espasticidad presentan mayor riesgo de la recidiva de la rótula atendiendo a la patogénesis de su condición.
Determinar el material adecuado para evitar reintervenciones futuras resulta primordial. El método de fijación con alambre en nuestro trabajo de investigación está asociado a una menor probabilidad de recidiva de la rótula alta en los pacientes a los 24 meses de seguimiento. Sin embargo, no se descartan más factores de riesgo que puedan contribuir con el resultado, por lo tanto, dejamos este trabajo como precedente y motivación a futuros investigadores.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Redon TA, Medinaveitia VJA, Arellano SME, Olín NA, Viñals LC, Peralta CS et al. La Clínica Conjunta y Permanente de Parálisis Cerebral Infantil Espástica entre los Servicios de Ortopedia Pediátrica, de Rehabilitación y de Comunicación Humana del Instituto Nacional de Rehabilitación. Acta Ortop Mex. 2006; 20(4): 145-149.
AFILIACIONES
1 Médico residente. Hospital Shriners para Niños México.
2 Médico staff. Hospital Shriners para Niños México.
NIVEL DE EVIDENCIA
IIICORRESPONDENCIA
Dra. Ana Laura Arenas Díaz. E-mail: Ana_ArenasMD@outlook.comRecibido: 14/02/2022. Aceptado: 08/07/2022.