2020, Número 3
Centrales maxilares impactados asociados a supernumerarios manejo ortodóntico con anclaje de tipo dental
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Idioma: Español/Inglés [English version]
Referencias bibliográficas: 16
Paginas: 186-192
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RESUMEN
Una de las complicaciones orales de los dientes supernumerarios es la impactación de los dientes adyacentes, entre otras, el apiñamiento, la formación de diastema, la rotación, el desplazamiento de los dientes, interferencia oclusal, caries, problemas periodontales, dificultad en la masticación y estética comprometida, la asociación con supernumerarios múltiples, la formación de un quiste dentígero con destrucción ósea, reabsorción radicular y fístula oronasal. Se presenta el manejo de un paciente de 11 años de edad diagnosticado como clase II esquelética con crecimiento normodivergente, clase I molar bilateral y clase II canina bilateral, con los órganos dentales 11 y 21 retenidos, mordida cruzada posterior derecha, apiñamiento inferior, presencia de dientes supernumerarios sin erupcionar entre canino y premolar así como sector anterosuperior. Para el tratamiento se realizó la alineación, nivelación, extracción de dientes supernumerarios, cirugía para la tracción de los incisivos centrales, stripping. En el detallado y retención se utilizaron: brackets prescripción Roth 0.022" × 0.028", tubos bondeables en 6's y 7's superiores, bandas con tubos punteables en 6's en botones en órganos dentales 11 y 21 bondeables en 6's y 7's superiores. Tiempo de tratamiento activo un año y seis meses. La retención Hawley con cinturón vestibular superior e inferior.INTRODUCCIóN
La impactación de dientes es un reto para el ortodoncista, su prevalencia va en aumento y puede causar grandes problemas.1 La ausencia de dientes centrales y del canino es lo más notorio en la sonrisa y al hablar, ésta es una de las causas más comunes de consulta al profesional porque se considera que tiene un efecto en la autoestima y en la interacción social de los niños en general, lo cual será importante detectar para solucionar el problema en edad temprana.2 Por otro lado, las diferentes condiciones que afectan la erupción dental normal pueden dividirse en factores etiológicos primarios como las fallas en el proceso de reabsorción, traumatismo e infecciones, entre otros, y secundarios como la presión muscular anormal, enfermedades febriles y alteraciones endocrinas.3 Otras posibles causas son: la posición ectópica del germen dental, dientes primarios no vitales o anquilosados, extracción o pérdida temprana de dientes deciduos, barreras mucosas en la vía de erupción que actúan como barrera física y enfermedades óseas.4 Generalmente el diente más afectado es el canino, en menos de 2% de la población general, seguido del incisivo central con 0.06 a 0.2%5,6 en el maxilar. El origen de este fenómeno de impactación, refieren Becker y Chaushu, puede ser: obstructivo, por lo menos por la presencia de un mesiodens o dientes supernumerarios, y traumático.6 Brook hace referencia a una frecuencia de 1.5 a 3.5% en poblaciones aleatorias y sólo entre 28 y 60% de estos pacientes presentaban impactación en el grupo de incisivos por estas causas. En el mismo sentido, refiere que los odontomas pueden causar obstrucción e impedimento de erupción de los incisivos.7,8 Las complicaciones comunes de los dientes supernumerarios son la impactación de los dientes adyacentes, apiñamiento, formación de diastema, rotación, desplazamiento de los dientes, interferencia oclusal, caries, problemas periodontales, dificultad en la masticación y estética comprometida.8-10 Otro factor que puede condicionar la erupción dental es la formación de quistes como el caso del quiste dentígero, que puede estar presente en dientes supernumerarios y en algunos casos puede manifestarse con destrucción ósea asociada, reabsorción radicular y fístula oronasal.5,11,12 Los niños con frecuencia se exponen a caídas o traumatismos en cara o boca, cuando implican los dientes primarios ocurrirá un daño a las células formadoras del germen del diente permanente, no sólo en la parte de la corona, sino también produciendo una dilaceración de la raíz de este mismo.12 El grado de daño del diente permanente depende de la etapa de desarrollo del mismo así como del tipo y la dirección del trauma infringido, que afectará la línea de orientación de erupción del diente permanente.8,13
REPORTE DE CASO
Se reporta el caso de un paciente de 11 años de edad cuyo motivo de consulta fue "cirugía de dientes centrales"; referido por la madre, clínicamente se observa un crecimiento normodivergente así como ausencia de los órganos dentales 11 y 21 y radiográficamente la clase II esquelética (Figura 1A y B). Se realizaron estudios de inicio mediante fotografías intraorales; en el análisis intraoral se observan las relaciones molares clase I molar y canina clase II bilateral, ausencia de los órganos dentales (OD) 11 y 21, mordida cruzada posterior derecha y apiñamiento moderado anteroinferior. Las líneas medias dentales no pueden ser determinadas por ausencia de los mismos centrales superiores. En la vista oclusal se aprecian las formas de arco superior cuadrada y la inferior con apiñamiento moderado (Figura 1C-G). Adicionalmente se utilizó tomografía computarizada de haz cónico (CBCT, por sus siglas en inglés) como medio de diagnóstico, donde se puede observar la presencia de los dientes impactados 11 y 21 y supernumerarios de estos mismos dientes en palatino al igual que otros a nivel de las raíces de los OD 34 y 35 (Figura 2).
El tratamiento consistió en la realización de tres fases. La primera fase enfocada en la alineación, nivelación y detallado con brackets prescripción Roth 0.022" × 0.028" con una secuencia de arcos de NiTi 0.014", 0.016", 0.018" superior e inferior, acero 0.018", 0.020" y 0.018" × 0.025" superior e inferior. En la segunda fase, quirúrgica, se realizaron las extracciones de los dientes supernumerarios, colocándose los botones bondeables con ligadura metálica para comenzar la incorporación de los OD 11 y 12 por medio de tracción al arco (Figura 3A y B). El levantamiento y descruce de la mordida cruzada de los órganos dentales 17 y 16 se efectuó por medio de bite turbos en 36 y 46. Además del uso de elásticos cruzados desde el botón bondeado en palatino del 16 y 17 al tubo vestibular del 46 y botón bondeado en el 47, se bondearon los brackets de los OD 12 y 22 de cabeza para corregir el torque de estos dientes. La corrección de la sobremordida vertical y horizontal (overjet y overbite), líneas medias dentales y la clase II canina bilateral se hizo mediante stripping, cadenas intramaxilares y elásticos.
En las fotografías intraorales de progreso se puede observar el avance del paciente logrado por la alineación y nivelación dental y los OD 11 y 21 ya incorporados (Figura 3C-E). En los estudios finales se identifica una clase I molar y canina bilateral así como el overjet y overbite adecuado y la línea media inferior 1 mm desviada a la izquierda con respecto a la línea media dental superior. En la vista oclusal se aprecia la corrección del apiñamiento leve anteroinferior y las adecuadas formas de arco (Figura 4A-E). Por último, los retenedores recomendados Hawley con cinturón vestibular para el maxilar superior e inferior indicados para continuar en el tratamiento (Figura 4F-G). En la fotografía extraoral de sonrisa y la sobreimposición cefalométrica de inicio identificada con la linea negra y en la que es la linea roja se observa un crecimiento (Figura 5A y B). En la ortopantomografía se muestra el correcto paralelismo radicular y 28 dientes permanentes presentes con terceros molares en formación (Figura 5C). El tiempo de tratamiento fue de un año y seis meses. Se cumplió con los objetivos del tratamiento que consistió en la corrección del perfil facial de los tejidos blandos. Con la tracción de los centrales 11 y 12 se mantuvo la clase I molar bilateral. Se realizó exodoncia de supernumerarios, ameloplastia de los incisivos 12, 21 y 22, la correcta intercuspidación, guía de desoclusión canina así como guía incisiva y gingivoplastia generalizada.
DISCUSIóN
Bradley14 señala que el manejo de los incisivos permanentes impactados dependerá del tipo de dientes supernumerarios así como del número de impactados o erupcionados, unilateral o bilateral, y de la etapa de desarrollo del diente, la dirección, el espacio disponible en el arco para los no erupcionados y el desplazamiento de los dientes adyacentes.15 Respecto al pronóstico de estos dientes, Becker y Stewart mencionan que obedecerá a la existencia o ausencia de anquilosis, reabsorción externa de la raíz y de la exposición después de la tracción.5,16 La edad en la que se comienza el tratamiento, la posición de la impactación hacia palatal o hacia vestibular y la distancia del diente al plano oclusal son factores reportados por Lin, que incrementarán el tiempo del tratamiento y la complejidad.15 Para resolver el problema, en el CESO la cirugía se llevó de manera multidisciplinaria para la incorporación del canino a los arcos dentales, lo que resultó una excelente alternativa alcanzando los objetivos a esta edad de 11 años, la cual, con el adecuado posicionamiento de los dientes, mejoró la infraestructura ósea y al corregir las malposiciones se disminuyó el trauma oclusal.
CONCLUSIóN
Para prevenir lo mejor es diagnosticar en edad temprana, los dientes retenidos pueden ser causantes de situaciones complejas que con el paso del tiempo llegan a afectar la autoestima del paciente. Al recibir al paciente, el ortodoncista debe hacer un buen análisis clínico con el respaldo de imágenes diagnósticas 2D o 3D que descarten cualquier discrepancia y así tener un seguimiento. Los dientes retenidos plantean un gran dilema, incorporarlos al arco representa un reto. Cuando esto se logra se obtienen cambios estéticos y funcionales, mejorando las relaciones esqueléticas y oclusales.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Residente del primer año de la maestría Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial en el CESO. Centro de Estudios Superiores en Ortodoncia (CESO).
2 Profesor de la maestría del CESO y profesor de tiempo completo Titular "C" de la Carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). Centro de Estudios Superiores en Ortodoncia (CESO).
3 Director del CESO. Centro de Estudios Superiores en Ortodoncia (CESO).
CORRESPONDENCIA
Beatriz Gurrola Martínez. E-mail: beatgurrola@gmail.comRecibido: Agosto 2020. Aceptado: Noviembre 2020.