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ISSN 2448-8909 (Impreso)

2022, Número 5

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Med Crit 2022; 36 (5)


Ultrasonido Point-Of-Care (POCUS) durante la reanimación cardiopulmonar para el diagnóstico de causas reversibles de arresto cardiaco

Zamarrón-López, Eder I1; Guerrero-Gutiérrez, Manuel A2; Pérez Nieto, Orlando R3; Flores-Ramírez, Raymundo4; López-Fermín, Jorge5; Soriano-Orozco, Raúl6; Sánchez-Díaz, Jesús S7; Morgado-Villaseñor, Luis A8

Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 27
Paginas: 312-317
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RESUMEN

La ultrasonografía enfocada al paciente crítico o "ultrasonido Point-Of-Care" (POCUS) es una herramienta utilizada en la cabecera del paciente en distintas áreas de la medicina crítica y servicios de emergencias debido a su practicidad y a que provee gran información de forma rápida y no invasiva para realizar diagnósticos y abordajes terapéuticos. El arresto cardiaco (AC) es una situación crítica que requiere una adecuada reanimación cardiopulmonar (RCP) y en la que es crucial la identificación de la etiología para realizar una intervención rápida y lograr la resolución de la misma, particularmente en el escenario de una actividad eléctrica sin pulso (AESP) en la que la ecografía cobra vital importancia. La implementación de protocolos de reanimación cardiopulmonar apoyados de un abordaje ultrasonográfico es factible y de gran utilidad para la identificación etiológica del AC y la resolución de causas específicas.



INTRODUCCIóN

La aplicación de la ultrasonografía (USG) a la cabecera del paciente es una herramienta útil en distintas áreas de la medicina crítica y servicios de emergencias, esto es debido a su practicidad y a que nos provee de gran información para realizar diagnósticos y abordajes terapéuticos de manera rápida y no invasiva. El arresto cardiaco (AC) es una situación crítica que requiere una adecuada reanimación cardiopulmonar (RCP), en la que para el clínico es crucial realizar la identificación de la causa para así realizar una intervención rápida y lograr la resolución de la misma, lo que aumenta la posibilidad del retorno a la circulación espontánea (RCE). El AC puede presentarse en cualquier área crítica, a nivel prehospitalario, sala de emergencias, sala de quirófano, hospitalización y la Unidad de Cuidados Intensivos. La American Heart Association (AHA) describe que la ecografía es útil en pacientes durante la RCP mientras se cuente con un ecógrafo adecuado y un profesional calificado y entrenado para su uso.

Dentro de las causas reversibles de AC, POCUS tiene especial importancia en casos de difícil diagnóstico clínico, tales como:1

  • 1. Taponamiento cardiaco.
  • 2. Neumotórax a tensión.
  • 3. Embolismo pulmonar agudo.
  • 4. Trombosis coronaria.
  • 5. Hipoxemia (ej. neumonía grave, síndrome de distrés respiratorio agudo, edema pulmonar cardiogénico, etcétera).
  • 6. Hemorragia oculta (ej. aneurisma torácico o abdominal, hemotórax, hemoperitoneo, etcétera).

Los diagnósticos anteriormente descritos pueden ser identificados mediante insonaciones rápidas realizadas entre el tiempo de los ciclos de compresiones torácicas e incluso durante las mismas, permitiendo identificar la causa del arresto cardiaco y resolverla en el menor tiempo posible, lo que definitivamente impactará en el éxito de la reanimación y el retorno a la circulación espontánea.2,3

A pesar de la amplia difusión de la importancia de la ecografía en el abordaje diagnóstico y terapéutico del paciente crítico, existen áreas médicas poco habituadas a su utilización. A nivel hospitalario hay protocolos para la actuación en casos de AC, sin embargo, muy pocas unidades hospitalarias tienen implementado el abordaje ultrasonográfico. Por ello, es de vital importancia conocer el alcance y las limitaciones del ultrasonido cardiaco, pulmonar, abdominal e incluso de venas periféricas para mejorar el porcentaje de retorno a la circulación espontánea en estos pacientes.



TéCNICA DE APLICACIóN DEL ULTRASONIDO DURANTE LA RCP

Una de las principales intervenciones durante la RCP es realizar compresiones efectivas en ciclos de 2 minutos y no prolongar el tiempo entre ellas por más de 10 segundos, es en este espacio entre los ciclos de compresiones que la ecografía cardiaca presenta mayor utilidad.4-6 Es necesario remarcar que debe seguirse el abordaje habitual de la RCP, teniendo en cuenta que si se presenta un ritmo desfibrilable, se debe realizar una desfibrilación lo antes posible y continuar con compresiones cardiacas por 2 minutos, al terminar el primer ciclo de compresiones se deben realizar las siguientes acciones de forma simultánea: verificar pulso (ej. pulso carotídeo), observar ritmo eléctrico cardiaco y realizar una insonación ecográfica en región subxifoidea para observar el corazón, de acuerdo con los hallazgos se determina si se termina la RCP en caso de RCE o si se reanuda la RCP en caso de seguir en AC; asimismo, se debe llevar la secuencia ideal de la RCP sin mayores modificaciones (aplicación de otros fármacos antiarrítmicos, buscar causas reversibles, etcétera).7,8 Si la ventana subxifoidea es insuficiente para obtener un diagnóstico visual de la causa del AC, puede optarse por insonar en otras ventanas cardiacas:9

  • 1. Apical.
  • 2. Paraesternal eje largo.
  • 3. Paraesternal eje corto.

Cuando el ritmo del paciente es organizado, pero no se percibe pulso se le denomina actividad eléctrica sin pulso (AESP), categorizada dentro de los ritmos de AC; no obstante, existen diversos escenarios en los cuales el corazón no se encuentra en "paro", sino que a pesar de ser capaz de generar latidos, estos no son lo suficientemente efectivos para eyectar un volumen sistólico necesario para detectar el pulso central o periférico del paciente en arterias carótida, femoral o braquial (habitualmente evaluada en pacientes pediátricos), es decir, el volumen sistólico es extremadamente bajo y se acompaña de hipoperfusión tisular severa, este estado puede detectarse mediante la ecografía cardiaca cuando se observa el ciclo cardiaco sin percibir el pulso, estado que se denomina pseudoactividad eléctrica sin pulso (pseudo-AESP).

La pseudo-AESP requiere un tratamiento inmediato de la causa desencadenante, mismo que puede ser:10,11

  • 1. Restablecer la volemia y detener la hemorragia en caso de hipovolemia severa (Figura 1).12
  • 2. Pericardiocentesis en caso de taponamiento cardiaco (Figura 2).13
  • 3. Trombólisis en tromboembolia pulmonar (Figura 3) o trombosis coronaria.14-17
  • 4. Drenaje pleural en caso de neumotórax a tensión.18,19

El USG pulmonar puede ser evaluado dentro del tiempo de las compresiones, de forma bilateral en región anterosuperior y posteroinferior, donde podemos encontrar lo siguiente:20

  • 1. Neumotórax.
  • 2. Derrame pleural.
  • 3. Datos sugestivos de edema pulmonar.

Si durante el AC y la RCP no se puede obtener un diagnóstico de forma inicial a través de la ecografía cardiaca, otras ventanas que pueden otorgar más información son:21-23

  • 1. Venas femorales.
  • 2. Abdomen.

La insonación de venas femorales puede ser capaz de detectar un trombo in situ o incapacidad para el colapso de la vena a la presión externa con la sonda ultrasonográfica, ambos son datos sugerentes de embolismo pulmonar. En las ventanas abdominales podemos observar líquido libre que, en contexto de trauma, perforación o infecciones, puede sugerir los diagnósticos de hemorragia o sepsis.



ULTRASONIDO TRANSESOFáGICO

La ecografía transesofágica (ECOTE) en un estudio reportado por la AHA, comparando el Eco transtorácico (ECOTT) vs no eco durante la reanimación cardiopulmonar, durante 23 arrestos cardiacos y 208 pruebas para detectar pulso, demostró que el ECOTE es superior a los otros métodos, con una p de 0.006. Este factor debe ser considerado a la hora de utilizar las diferentes modalidades de ecografía (Figura 1).24



COMPRESIONES EFECTIVAS GUIADAS CON ECOGRAFíA

En la actualidad, la calidad de las compresiones por medio de ultrasonografía no cuenta con una definición consensuada, pero con base en la fisiología se podría definir como: aproximación y engrosamiento de las paredes ventriculares en 30%, semejando la contracción auriculoventricular normal (Figura 4).

Ante los escenarios antes descritos, se debe actuar inmediatamente para tratar la causa sospechada mientras se sigue con la RCP de alta calidad.25-27 El objetivo es identificar rápidamente las causas reversibles sin entorpecer la reanimación cardiopulmonar. Se debe hacer énfasis en que en los escenarios de choque obstructivo (taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión y embolismo pulmonar) las compresiones torácicas serán inefectivas hasta que no se resuelva la obstrucción.



ABORDAJE ULTRASONOGRáFICO EN EL AC Y LA RCP

Ante un AC el clínico debe seguir las recomendaciones acordes a lineamientos internacionales actuales, realizando detección de la causa del arresto cardiaco apoyado en la ecografía y ecoguiar su resolución en los casos que lo ameriten. Se debe tomar en cuenta que, ante un AC de etiología obstructiva como neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco, o tromboembolismo pulmonar agudo, las compresiones torácicas serán inefectivas, por lo que se recomienda resolver la causa inmediatamente.

El abordaje consiste en (Figuras 5 y 6):

  • 1. Detectar arresto cardiaco.
  • 2. Inicio de RCP de alta calidad con un equipo entrenado de reanimación.
  • 3. Determinar si es ritmo desfibrilable (FV/TV) o no desfibrilable (asistolia/AESP/P-AESP).
  • 4. Realizar examen ecográfico a nivel cardiaco, pulmonar, abdominal y femoral durante las compresiones o en el intervalo entre las mismas con la finalidad de determinar la etiología.
  • 5. Guiar la terapéutica por ecografía de ser necesario.

Debe tomarse en cuenta que la habilidad técnica y visual del observador puede variar, así que recomendamos que la persona encargada de la insonación sea el mayor experto en ecografía disponible. En la Tabla 1 se observan diversas etiologías de AC por pseudo-AESP que requieren resolución inmediata.



CONCLUSIóN

La ecografía durante la RCP es fundamental para descartar las causas del AC en tiempo real y de manera inmediata; asimismo, es elemental que el entrenamiento del médico que intervenga en el apoyo de la reanimación cardiopulmonar incluya el uso del USG como herramienta para el abordaje de los diagnósticos diferenciales y su resolución.



AGRADECIMIENTOS

Los autores quieren remarcar la contribución a los siguientes médicos: Ricardo Bañuelos Huerta, Raúl A. González-Toribio, Ernesto Deloya-Tomas, José Antonio Meade Aguilar, Rafael Lima-Linares, por su valor y desarrollo en el artículo.


REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)

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AFILIACIONES

1 Hospital CEMAIN. Tampico, Tamaulipas, México.

2 Hospital & Medical Center. Tijuana, Baja California, México. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0645-1836.

3 Hospital General San Juan del Río. San Juan del Río, Querétaro, México. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8817-7000.

4 Hospital Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores al Servicio de los Poderes del Estado de Puebla (ISSSTEP). Puebla, México.

5 Hospital General San Juan del Río. San Juan del Río, Querétaro, México.

6 Unidad Médica de Alta Especialidad T1 IMSS. León, Guanajuato, México.

7 Unidad Médica de Alta Especialidad "Adolfo Ruíz Cortines", Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Veracruz, México. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1744-9077.

8 Hospital General IMSS No. 15, Reynosa, Tamaulipas, México.



Conflicto de intereses: Todos los autores declaran no tener conflicto de intereses.



CORRESPONDENCIA

Manuel A Guerrero-Gutiérrez. E-mail: manuelguerreromd@gmail.com




Recibido: 22/09/2021. Aceptado: 15/12/2021.

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