2021, Número 3
Enfermedad periodontal asociada al tratamiento oncológico no quirúrgico: una revisión de la bibliografía
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Referencias bibliográficas: 27
Paginas: 272-279
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RESUMEN
Introducción: La periodontitis es una enfermedad inflamatoria crónica multifactorial caracterizada por la pérdida de soporte de los dientes. Ésta puede agravarse dependiendo de la condición sistémica de los pacientes; en situaciones tales como el tratamiento oncológico, los procedimientos pueden alterar las estructuras de soporte periodontal. Por ello, el presente artículo tiene como objetivo revisar en la literatura la asociación de la enfermedad periodontal con el tratamiento oncológico. Material y métodos: Para la presente revisión se realizó una búsqueda en las bases de datos (SciELO y MEDLINE), utilizando las palabras clave para SciELO: agentes antineoplásicos, radioterapia, enfermedad periodontal, neoplasias, periodontitis y para la base de datos MEDLINE: "antineoplastic agents", "radiotherapy", "periodontal disease", "neoplasms" y "periodontitis". Las investigaciones consultadas para el presente artículo de acuerdo con los criterios de inclusión fueron revisiones sistemáticas, metaanálisis, estudios experimentales, observacionales y descriptivos, priorizando los artículos de los últimos siete años, no se hizo restricciones en el idioma, se excluyeron estudios en animales. Conclusiones: El tratamiento oncológico genera un estado proinflamatorio celular que agudiza la enfermedad periodontal incrementando el riesgo de destrucción en los tejidos periodontales. Por ello, se recomienda un manejo clínico adecuado que controle los efectos adversos al periodonto.INTRODUCCIóN
La relación que existe entre la periodontitis y el cáncer no es nada novedosa, de hecho, realizando la búsqueda de artículos relacionados, se han publicado un gran número de estudios en los que se ha podido constatar que la enfermedad de las encías y el tejido de soporte de la cavidad bucal aumenta, y en gran porcentaje, el riesgo de distintos tumores. Se dice que esta asociación podría deberse a la elevada y continua presencia de mediadores de la inflamación derivados de la agresión bacteriana en la periodontitis, asimismo, la relación que existe entre el cáncer y la enfermedad periodontal podría deberse a que esta enfermedad trae consigo y con su tratamiento distintos síntomas y signos que afectan la cavidad bucal, adecuando el medio para que se convierta en el huésped ideal de distintos periodonto-patógenos.1
El tratamiento intensivo de una enfermedad como el cáncer produce efectos inevitables que pueden ser muy tóxicos, algunos pueden ser irreversibles en las células normales, sobre todo en aquéllas de recambio rápido como lo son las del epitelio bucal, por lo tanto, hay evidencia múltiple que muestra los efectos sintomáticos durante y después de estos tratamientos oncológicos, que desarrollan en el paciente un estado significativo agudo de malestar e incapacidad bucal, ocasionándole distintas afecciones bucales, dentro de éstas la enfermedad periodontal. La cavidad oral se considera sensible a los efectos tóxicos directos e indirectos de la quimioterapia y de la radiación, ya que los riesgos aumentan por el resultado de la agregación de otros factores, como por ejemplo la microbiota compleja y diversa, el trauma en los tejidos orales durante la función oral normal, infecciones fúngicas como candidiasis y otras bacterianas, todo esto sumado a la deficiente higiene oral que suelen tener los pacientes afectados por el cáncer, debido a que la condición inmunosupresora y psicológica del individuo enfermo de cáncer no le permite, en la mayoría de los casos, tener como prioridad la salud bucal.2
El papel que desempeñan tanto el médico como el odontólogo en este tipo de pacientes sistémicamente comprometidos es fundamental para determinar el mejor plan de tratamiento y sus posibles complicaciones, teniendo como principal objetivo la mejora permanente de la calidad de vida de dichos casos, debido a que una cavidad oral con un bajo potencial biológico para recuperarse del ataque de la irritación física, de la irradiación de agentes químicos y organismos microbianos puede desencadenar condiciones dolorosas o infecciosas, donde el daño tanto a nivel general como bucal podría llegar a ser muy severo e irremediable.3
ENFERMEDAD PERIODONTAL
"La periodontitis es una enfermedad inflamatoria crónica multifactorial asociada con biopelículas de placa disbiótica y está caracterizada por la destrucción progresiva del soporte del diente. Sus principales características incluyen la pérdida de soporte del tejido periodontal, manifestado a través de la pérdida de inserción clínica (PIC) y la pérdida ósea alveolar evaluada radiográficamente, presencia de bolsas periodontales y sangrado gingival";4,5 esta enfermedad es una de las causas más importantes de la pérdida de dientes en adultos.6 Se estima una prevalencia de 45 a 50% en general y su forma más grave afecta de 10 a 12% de la población mundial, siendo la sexta enfermedad más común.7 En la periodontitis, los microorganismos patógenos se interrelacionan con los tejidos y las células del huésped, provocando la liberación de una amplia gama de citocinas inflamatorias, quimiocinas, enzimas proteolíticas, especies reactivas de oxígeno y otros mediadores que producen una degeneración local irreversible de las estructuras periodontales; la dispersión sistémica de agentes infecciosos y mediadores inflamatorios del ambiente oral pueden causar un estado inflamatorio sistémico elevado y sostenido, fomentando la patogénesis de procesos inflamatorios, así como la patogénesis del cáncer.6
CáNCER Y FACTORES DE RIESGO
El cáncer es una enfermedad caracterizada por la alteración en el crecimiento tisular patológico de células anormales y es un conjunto de manifestaciones clínicas imprecisas en función de dónde estén localizadas.8 Los malos hábitos como el consumo de tabaco (factor de riesgo de cáncer más importante y causal de al menos 22% de las muertes por cáncer a nivel mundial), de alcohol, la mala alimentación y la inactividad física son los principales factores de riesgo de cáncer en el mundo, y lo son también de otras enfermedades no transmisibles.9
Tratamiento oncológico. El objetivo elemental del tratamiento oncológico es impedir el potencial crecimiento y reproducción de las células tumorales para inducir la muerte celular a través de apoptosis, necrosis, catástrofe mitótica y autofagia.10,11 El problema es que no sólo las células tumorales son sometidas a los efectos de la terapia elegida durante el tratamiento oncológico, también aquellas células corporales que se dividen rápidamente, como en la médula ósea, aparato digestivo, sistema reproductor, folículos pilosos, piel y en las células normales cercanas al tumor.10,11
El primer paso para poder establecer un plan del tratamiento oncológico adecuado y eficaz es el diagnóstico correcto, debido a que cada tipo de cáncer requiere un protocolo específico que puede abarcar una o más modalidades, tales como cirugía, radioterapia o quimioterapia e incluso cuidados paliativos, así como apoyo psicosocial, los cuales ayudarán a cumplir con el objetivo principal que es curar el cáncer o prolongar en lo posible la vida del paciente.9,10,12 Este protocolo, junto con el pronóstico, van a depender básicamente de dos elementos: la estirpe histológica y el estadio clínico; estos puntos son considerados para establecer el esquema de dosis terapéutica y el número de ciclos de dichas dosis, las cuales serán administradas por el especialista.10
Se estima que de 60% de pacientes con cáncer que son tratados sistémicamente, un 40% de ellos presenta toxicidad bucal, incluso aún sin estar involucrada la región de la lesión inicial.10,12 No hay tecnología que pueda proteger en su totalidad a los tejidos normales de los efectos secundarios del tratamiento oncológico, los pacientes siempre experimentarán cierto grado de toxicidad asociada a la terapia.11
Tipos de tratamiento oncológico. En la mayoría de los casos, el primer paso consta de una etapa quirúrgica, que consiste en la resección de todo el tumor y del área de tejido que le rodea e incluye o no la disección de la zona si existiese invasión a nódulos linfáticos, seguido de una examinación completa histológica por estadio, lo cual tiene implicaciones en el pronóstico y la necesidad o no de utilizar quimioterapia y/o radioterapia coadyuvante, que pueden ser prescritas de manera individual o combinada,12 es utilizada para casos de tumores radiorresistentes.12,13
La quimioterapia consiste en la administración de fármacos citotóxicos que tienen la facultad de interponerse, destruir e inhibir el crecimiento y la multiplicación de las células tumorales en pacientes con cáncer; el tiempo de administración depende del tipo, extensión del cáncer, toxicidades previstas de los fármacos y el tiempo necesario para recuperarse de esas toxicidades.12,13 Este tratamiento se clasifica de acuerdo con los fines como el control total del tumor, disminuir la metástasis, minimizar el tamaño del tumor y mejorar la calidad de vida del paciente.14 Los medicamentos quimioterapéuticos deben ser administrados, aunque puedan dañar células en todas las fases, con las consecuencias indeseables que esto conlleva.13,15
Por otro lado, la radioterapia aplica el uso de radiaciones ionizantes sobre los tumores, se emplea exclusivamente en el lugar de origen y su objetivo varía en función de cuándo se administra.12 Es utilizada para tumores pequeños de manera individual o en combinación con quimioterapia, en casos en los cuales el paciente presenta tumores cancerosos de mayor tamaño o para aliviar los síntomas del cáncer como dolor, hemorragias, dificultad para tragar y problemas causados por metástasis en los huesos; el grado de daño dependerá de factores relacionados con el régimen de tratamiento, tales como el tipo de radiación utilizada, el total de dosis administrada o el tamaño del campo irradiado para la radioterapia.13 El mecanismo de acción es mediante átomos ionizados que tienen capacidad radiactiva para causar daño subletal celular al generar lesiones a nivel genético (ADN) y cromosomal, provoca muerte celular inespecífica y no selectiva por el acúmulo de la radiación.14
La radiación presenta diferentes efectos de acuerdo al tiempo en que ocurren: agudos: ocurren durante el tratamiento, generalmente son reversibles, resultan del agravamiento de síntomas preexistentes o secundarios al edema; diferidos precoces: aparecen en pocas semanas y/o hasta 2-3 meses después de iniciar la radioterapia; diferidos tardíos: aparecen tres meses a 12 años posteriores a la radioterapia (en general, dentro de los primeros tres años), usualmente por necrosis de zonas cerebrales y son irreversibles.14
ASOCIACIóN DEL TRATAMIENTO ONCOLóGICO NO QUIRúRGICO A LA ENFERMEDAD PERIODONTAL
Las complicaciones bucales relacionadas con las terapias antineoplásicas pueden ser manifestaciones que ya se encontraban previas a la enfermedad o secundarias a los tratamientos oncológicos no quirúrgicos.16 Dentro de las complicaciones inmediatas y más frecuentes se encuentran mucositis, disgeusia y xerostomía; además en el transcurso de la terapia pueden aparecer infecciones bacterianas como caries y enfermedad periodontal, las cuales si ya eran preexistentes podrían agravarse.17,18 La gingivitis y periodontitis por tratamiento oncológico no quirúrgico aparecen en forma de lesiones secundarias, por agravamiento de procesos inflamatorios periodontales preexistentes al establecimiento de la terapia o como efecto secundario posterior, se manifiestan de manera inesperada y aguda en el primer ciclo de terapia, y progresan con abundante sintomatología al sobreinfectarse por la presencia de la microflora patógena preexistente en la boca, las consecuencias se manifiestan con movilidad dental, hasta la pérdida progresiva de los dientes.2,19
Después del tratamiento, en la mucosa oral se expresan moléculas proinflamatorias y moléculas activadoras de enzimas proteolíticas (como las metaloproteinasas) que producen lesiones epiteliales (úlceras), permitiendo el acceso y colonización de microorganismos que infectan la zona e intensifican el proceso inflamatorio; la terapia aplicada afecta a las glándulas salivales, mediante la disminución de la producción de saliva y a los pocos días del inicio del tratamiento ocurre un cambio en la composición de la misma, aumenta la concentración de sodio, y cambia el pH 7 neutro a un pH 5 ligeramente ácido, convirtiendo así la cavidad bucal en el medio adecuado para fomentar la colonización; estos cambios acompañados de una alteración en los hábitos dietarios, los efectos directos de las radiaciones ionizantes sobre la microbiota y una pobre higiene oral contribuyen al desbalance del microecosistema oral, dando origen a la caries dental, enfermedad periodontal, mucositis oral y xerostomía, sobre todo posterior a los tres meses de iniciado el tratamiento.13,14,18,20,21
Daños en el periodonto. El periodonto es susceptible a las dosis altas de tratamiento oncológico, ya sea por quimio o radioterapia (vasos sanguíneos, periostio y ligamento periodontal también son afectados), se observan cambios en la celularidad, vascularidad, adelgazamiento y desorientación de las fibras de Sharpey, así como reducción del potencial de remodelación y cicatrización; radiográficamente se observa un ensanchamiento del espacio correspondiente al ligamento periodontal y destrucción del hueso trabeculado, lo cual aumenta el riesgo de enfermedad periodontal con daño en la reparación ósea.13,14
Normalmente en pacientes sin compromiso sistémico, la destrucción periodontal es progresiva y suele ocurrir debido a una ausente o deficiente higiene oral; situación contraria en casos con cáncer donde la destrucción del periodonto surge por una inevitable reducción del volumen salival y cambios en su composición, aumentando el riesgo de pérdida de hueso alveolar y siendo más significativa a nivel de los dientes cuyo hueso fue irradiado, en estos casos la progresión de la enfermedad periodontal es acelerada y en pacientes con una periodontitis crónica establecida es exacerbada y acompañada de dolor, infecciones orales e incluso sistémicas, causando no sólo aumento de morbilidad, sino también mortalidad por septicemia, principalmente en pacientes neutropénicos.13,14,21
Manejo periodontal antes, durante y después de la terapia oncológica. Las complicaciones bucales concomitantes al manejo del cáncer hacen que el mantenimiento de la salud bucal sea un desafío permanente para los odontólogos.22 La disbiosis del hábitat fisiológico de la cavidad oral tiene un impacto negativo en el sistema inmune y más aún en los pacientes con cáncer en quienes generalmente está muy comprometido.22,23
Las metas de la atención oral y dental son diferentes, se debe llevar un control antes, durante y después del tratamiento oncológico:
- • Antes: previo al inicio del tratamiento oncológico, la meta es la identificación de las enfermedades orales existentes para tratarlas y evitar futuras complicaciones o al menos reducir su gravedad.24 Dado que el objetivo más importante es evitar que las infecciones orales preexistentes sean el punto de partida de infecciones sistémicas letales, es recomendado realizar la remoción de agentes etiológicos o uso de enjuagues de clorhexidina al 0.12%.14,21 En el caso de requerir cirugía periodontal, ésta no se aconseja debido a que el periodonto es el sitio más común de inicio de la infección oral y sistémica; aquellos dientes con pronóstico pulpar o periodontal desfavorable (expectativa menor a un año en boca) o dientes retenidos y comprendidos en la zona de irradiación deben ser extraídos 10 días previos al tratamiento antineoplásico.14,21 Si en el campo de irradiación hay un implante dental, depende del criterio profesional el retirarlo o no, ya que se sabe que los metales causan sobredosis de radiación en su zona y la reducen en zonas subyacentes.24 En cuanto a la higiene oral, se debe instruir sobre técnicas de cepillado, tipo de cepillo y de pasta dental, evitando que éstas irriten los tejidos blandos orales.24-26
- • Durante: se realiza de manera simultánea al tratamiento del cáncer, las metas son prevenir las complicaciones orales y manejar los problemas que se presentan.3 Esta etapa es imprescindible y está orientada a la ejecución de un régimen estricto de autocuidado, donde si es necesario se deben sustituir las prácticas de higiene oral por el uso de gasas, esponjas o torundas de algodón impregnadas en clorhexidina, esto último en casos en los que el daño tisular sea severo y haya presencia de úlceras, sangrado y mucho dolor.24,25 Si el tratamiento previo a la terapia oncológica ha sido llevado a cabo con éxito, en esta etapa el odontólogo se limitará a realizar controles periódicos de higiene, controles radiológicos y remotivación.3,24,25
- • Después: al finalizar el tratamiento del cáncer, las metas para con nuestro paciente son mantener saludables los dientes, las encías y manejar los efectos secundarios a largo plazo del tratamiento al que el paciente fue sometido.27 En esta etapa, se debe mantener periódicamente la eficacia de las medidas de higiene oral ya establecidas y controlar el estado de salud oral; es necesario un control periódico para que en caso de presentar alguna complicación se pueda planificar un tratamiento oportuno.27 No se aconseja realizar ninguna intervención agresiva como extracciones dentales hasta pasados seis meses de finalizada la quimioterapia o un año de la radioterapia para evitar el riesgo de osteorradionecrosis.24 El intervalo entre cada reevaluación para control y mantenimiento periodontal del paciente oncológico debe ser cada tres meses para realizar el control de higiene y evaluar el uso de sustitutos salivales que mantengan humectadas la mucosa y las encías.
CONCLUSIóN
El tratamiento oncológico genera un estado proinflamatorio celular que agudiza la enfermedad periodontal incrementando el riesgo de destrucción en los tejidos periodontales. Por ello, se recomienda un manejo clínico adecuado que controle los efectos adversos al periodonto.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Forouzanfar MH, Afshin A, Alexander LT, Biryukov S, Brauer M, Cercy K et al. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2016; 388 (10053): 1659-1724.
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Bueno AC, Nogueira MA, Silami de Magalhaes C, Noronha V, Coutens MB, da Silva Freire AR. Enfermedad periodontal en oncológicos: factor indicativo de exodoncias? Acta Odontol Venez. 2010; 48 (1): 66-71. Disponible en: http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0001-63652010000100011&lng=es.
AFILIACIONES
1 Residente de Periodoncia. Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima, Perú.
2 Docente de Periodoncia. Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima, Perú.
3 Docente de Ortodoncia. Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima, Perú.
CORRESPONDENCIA
Danna Isabella Ysla Huallpa. E-mail: daisays15@gmail.comRecibido: Noviembre 2020. Aceptado: Octubre 2021.