2022, Número 2
Evaluación volumétrica de la tasa de reabsorción del injerto de cresta iliaca anterior en reconstrucción mandibular
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10.35366/104859
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 15
Paginas: 66-74
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RESUMEN
La mandíbula es un hueso de la cara que contribuye al contorno facial. Interviene directamente en la oclusión, la masticación, el habla articulada y las vías respiratorias, por lo que un daño en esta estructura puede ser causado por un accidente, patología, proyectil de arma de fuego, osteomielitis y otros. La reconstrucción mandibular es la restauración de su dentición y tejidos blandos. El injerto óseo autólogo es el principal tratamiento. Los defectos amplios necesitan un injerto óseo más grande, por lo que la cresta iliaca anterior es ideal por su técnica, su baja morbilidad y su disponibilidad. En cuanto a la evaluación estructural reconstruida, la tomografía Cone-Beam es la mejor opción para identificar los cambios óseos. Objetivo: Evaluar la estabilidad y la tasa de reabsorción del injerto de cresta ilíaca anterior en la tomografía Cone-Beam de los pacientes que fueron sometidos a reconstrucción mandibular de resección total tratados por el Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial en el Hospital "Dr. Domingo Luciani". Material y métodos: Este trabajo de investigación es de tipo observacional, longitudinal y retrospectivo. La muestra está conformada por los pacientes que fueron sometidos a una cirugía de resección total mandibular, extracción y aplicación de injerto de cresta iliaca anterior para reconstrucción inmediata que cumplieron con los requisitos de inclusión. Conclusiones: Se comprobó que la tasa de reabsorción del injerto de la cresta iliaca anterior tenía una acción variada. La altura fue inversamente proporcional a la anchura, ya que hubo una pérdida significativa de altura y un aumento de la anchura del injerto.INTRODUCCIóN
La mandíbula es un hueso impar y flotante de la cara con forma de herradura, anatómicamente dividida en sínfisis, parasínfisis, cuerpo, ángulo, rama, apófisis condilar y coronoides y proceso alveolar. Contribuye al contorno facial, al definir el tercio inferior. Participa directamente en la oclusión, masticación, porción anterior de la caja de resonancia para el lenguaje articulado y vía aérea.1
Un daño mayor a la estructura mandibular puede ser causado por accidentes, patología, proyectil de arma de fuego, osteomielitis, entre otros. La reconstrucción mandibular es, por definición, la restauración del hueso mandibular, su dentición y el tejido blando que lo circunscribe.2 Ésta se puede alcanzar mediante una amplia variedad de procedimientos que dependen de la etiología, ubicación, la extensión de la deformidad, tipo de material de reconstrucción disponible y experiencia del equipo quirúrgico.3,4
El injerto óseo auto?logo, según varios de autores, es el tratamiento principal para reconstrucción mandibular, indiferente del tamaño del defecto es opcional tomarlos de un sitio intraoral o un sitio extraoral cercano o distante.4 Los sitios de elección para toma del injerto auto?logo son: costilla, calota, tibia, peroné, escápula, radio y cresta iliaca posterior y anterior, siendo esta última la que consideramos como la ideal por su técnica, baja morbilidad y la disponibilidad de hasta 50 cm3 de hueso.4,5 Su óptima reconstrucción influye directamente en varias funciones diarias como fonación, masticación, deglución, lo cual repercute en la calidad de vida.5,6
La tomografía computarizada Cone-Beam (CBTC) está considerada como un método de elección para la evaluación de los componentes óseos y tejidos blandos de difícil acceso en la región maxilofacial, obteniendo a través de ésta un resultado preciso y confiable en el diagnóstico, en comparación con los métodos convencionales, que para su desventaja no logran obtener este nivel de visualización y precisión en el área. La CBTC cuenta con la compensación de la distorsión en la imagen, brindando una mayor calidad de la misma; además de ello, su avance en el ámbito de reconstrucción de imágenes en 3D mediante cortes tridimensionales orientados en los tres ejes espaciales: axial, sagital y coronal, permiten ampliar la valoración de las estructuras, convirtiéndolo en la alternativa de mayor confiabilidad para la obtención de diagnósticos en el área maxilofacial.7
Objetivo: Evaluar la estabilidad y tasa de reabsorción del injerto de cresta iliaca anterior en tomografías Cone-Beam de pacientes sometidos a reconstrucción mandibular por resecciones, tratados en el Servicio de Cirugía Bucomaxilofacial del Hospital "Dr. Domingo Luciani" desde enero de 2019 hasta noviembre de 2021 con un año de control.
MATERIAL Y MéTODOS
Este trabajo de investigación es de tipo observacional, longitudinal, retrospectivo. La muestra está comprendida por los pacientes que fueron operados de resecciones mandibulares, toma y aplicación de injerto de cresta iliaca anterior para reconstrucción en el Servicio de Cirugía Bucomaxilofacial del Hospital "Dr. Domingo Luciani", que cumplieron con los criterios de inclusión, en un periodo comprendido de enero de 2019 a noviembre de 2021.
Criterios de inclusión: 1) presentar defecto óseo mandibular para ser reconstruido; 2) tomografía Cone-Beam postoperatoria inmediata y al año control; 3) uso de injerto en bloque de cresta iliaca anterior bicorticales o tricorticales; 4) reconstrucción con injerto de cresta iliaca anterior y material de osteosíntesis.
Criterios de exclusión: 1) otro tipo de injerto a cresta iliaca anterior; 2) no contar con registro tomográfico Cone-Beam; 3) enfermedades sistémicas que presenten afectación ósea; 4) reconstrucción con algún material adicional al injerto de cresta iliaca anterior y osteosíntesis.
Análisis imagenológico: las tomografías de todos los pacientes fueron realizadas en nuestro servicio por un tomógrafo computarizado Cone-Beam (haz cónico) WhiteFox de Götzen® S.r.l. versión clínica 2.0.4-30; este equipo reproduce la anatomía interna del paciente en 3D (3 dimensiones) a partir de las imágenes radiográficas adquiridas, el resultado final es una serie de datos volumétricos en 3D de la región maxilofacial del paciente en formato DICOM (Digital Imaging and Communication On Medicine). Posteriormente, la serie de datos se transfirieron a una computadora (Lenovo Yoga 730. CORE i7. NVIDIA® GEFORCE GTX).
El protocolo para el análisis imagenológico consistió en:
- 1. La información DICOM de las tomografías fueron transformadas a volúmenes tridimensionales (3D) de escaneo, se cortaron a un tamaño de vóxel de 0.5 mm3 para estandarizar el tamaño del vóxel, aumentar la potencia computacional y disminuir el tiempo requerido para calcular el registro automatizado, utilizando software de código abierto (3D Slicer v. 4.10.2, [http://www.slicer.org]) (Figuras 1 y 2).
- 2. Los formatos STL (Standardized Triangular Language) obtenidos del programa 3D Slicer, fueron exportados a otro software de código abierto (Meshmixer 3.5 [https://www.meshmixer.com]) para obtener una malla triangular que nos permitiera realizar la superposición entre el macizo facial inicial y al año control; de la misma forma, se realizó la segmentación de las imágenes para sólo trabajar con los injertos, eliminar interferencia de la imagen asociada al material de osteosíntesis, disminuir el tiempo para el cálculo automatizado y aumentar la potencia computacional (Figuras 3, 4, 5 y 6).
- 3. Finalmente, las mallas triangulares fueron exportadas a otro software de código abierto (Blender 2.82 [https://www.blender.org]), el cual nos permitió realizar la renderización y diferentes mediciones tridimensionales (en eje de coordenadas x, y, z) (Figuras 7 y 8).
Tratamiento estadístico adecuado: una vez obtenidos los datos requeridos para la investigación, se procedió a realizar el análisis de los resultados en una computadora MacBook Air 2015, Apple, mediante el programa estadístico de Microsoft Excel y la base de datos en Excel, el diseño de análisis estadístico inferencial, dependiente, paramétrico, por dos operadores calibrados.
RESULTADOS
Como resultados, tenemos una población de 14 pacientes, de los cuales seis cumplen con los criterios de inclusión.
Dos pacientes femeninos (33.3%) y cuatro masculinos (66.7%); en edades comprendidas entre 19 a 52 años, con una media de 29 años.
A todos los pacientes se les realizó la resección mandibular con reconstrucción inmediata de cresta iliaca anterior, debido a patología benigna; de éstos, un paciente (16.7%) presentó un queratoquiste odontogénico, mientras que los otros cinco (83.3%) resultaron en ameloblastoma.
El abordaje quirúrgico de todos fue a través de la cavidad oral, ya que igualmente habría comunicación intraoral al momento de retirar la pieza sin afectar la estética facial. En dos pacientes (33.3%) la toma del injerto fue tricortical; los otros cuatro (66.7%) bicorticales.
Las complicaciones postoperatorias presentadas fueron: infección de la herida quirúrgica intraoral en cinco (83.3%); dehiscencia de la herida quirúrgica intraoral en uno (16.7%); exposición del injerto óseo en dos (33.3%) y fractura intraoperatoria del sitio donante en uno (16.7%).
Los volúmenes iniciales variaron entre 19.2 mm como resultado menor y 27.3 mm como el mayor en altura, con una media de 23.9 mm; mientras que el ancho se obtuvo como resultado 9.8 mm como menor y 16.2 mm como el ancho mayor, con una media de 13 mm.
Los volúmenes evaluados tras un año de seguimiento fueron variados, debido en que algunos casos tuvimos un aumento de los injertos y en otros reabsorción del mismo. En un caso tuvimos aumento de volumen de la altura inicial de 8.7 mm (45.6%), mientras que los otros cinco presentaron reabsorción del injerto, la mayor pérdida fue de 15.2 mm (55.8%), dando como media una reabsorción de 4.8 mm de altura al año control y representando 20.3% en los seis pacientes de nuestro trabajo. Por otro lado, cuando evaluamos el ancho, cuatro pacientes presentaron un aumento de volumen con respecto a la evaluación inicial, el mayor aumento de ellos fue de 5.8 mm (60%), los otros dos presentaron reabsorción, siendo la mayor de 3.6 mm (24.7%), esto quiere decir que presentamos una media de aumento de volumen en el ancho de nuestros seis pacientes de 2.2 mm, representando 17% al año control.
Al momento de realizar la superposición de imágenes en el programa Meshmixer se encontró como resultado un movimiento anterosuperior de la placa en su porción proximal que no poseía fijación con tornillos en aquellos pacientes con resecciones de tipo hemimandibulectomía (Tabla 1).
DISCUSIóN
La distribución de los pacientes analizados según su sexo (n = 6), la proporción encontrada entre masculino y femenino es de 2:1. Esta distribución de género encontrada en la muestra de nuestro estudio es distinta a la encontrada por Sbordone,8 en el 2012, donde la mayor incidencia fue del género femenino, 11 eran mujeres (68.7%), mientras que siete eran hombres (31.3%). Por otro lado, en otro estudio realizado por Dreiseidler,9 en el 2016, de 24 pacientes atendidos, 17 fueron mujeres y siete eran hombres. Sin embargo, la distribución de género no se relaciona con la etiología en ninguno de los estudios mencionados.
Las edades de los pacientes fueron comprendidas entre los 19 y 52 años, con una media de 29 años, lo cual es importante para decidir la conducta y un tratamiento individual y más adecuado.
Con respecto a la etiología, todos los pacientes fueron sometidos a este tratamiento debido a patología benigna; de los cuales uno (16.7%) presentó un queratoquiste odontogénico, mientras que los otros cinco (83.3%) resultaron en ameloblastoma; entre las variantes histológicas reportadas fueron: plexiforme, folicular y adenoide. Mertens,10 en el 2013, aplicó injertos de cresta iliaca vascularizados en 36 pacientes con defectos de continuidad mandibular por resección tumoral, coincidiendo con nuestros resultados. También Wang,11 en el 2017, realizó reconstrucciones mandibulares en 22 pacientes por defectos de continuidad oncológica. En comparación con nuestro estudio, ambos autores reportan patologías malignas con alto riesgo de recidiva o metástasis; no obstante, esta característica no contraindica la decisión de un tratamiento de reconstrucción con injerto de cresta iliaca para no afectar la calidad de vida del paciente, ni su desenvolvimiento psicosocial.
Dentro de los tiempos de reconstrucción mandibular, a los seis pacientes se les realizó la resección mandibular con reconstrucción inmediata de injerto de cresta iliaca anterior, ya que la alta demanda de atención hospitalaria en nuestro centro dificulta la atención reiterada de un paciente; igualmente, disminuye los niveles de ansiedad del paciente acortando los tiempos y procedimiento quirúrgicos. Relacionando nuestro estudio con el estudio realizado por Krimmel12 del 2003, en el cual reporta que a los dos pacientes se les realizó resección y reconstrucción mandibular en un solo acto quirúrgico. Igualmente, Wang11 indica que la reconstrucción de todos sus pacientes fue en el mismo acto quirúrgico de la resección mandibular.
El abordaje quirúrgico de todos fue a través de la cavidad oral como protocolo establecido en nuestro centro de atención, ya que las dimensiones del tumor y márgenes de seguridad no son impedimento para abordar con comodidad, igualmente habrá comunicación intraoral al momento de retirar la pieza; además, nos permite conservar la estética facial y así no comprometerla por la falta de tejido óseo como soporte principal. Sin embargo, Mertens10 realizó cirugías ablativas con abordajes extraorales debido a entidades malignas. De la misma manera, Wang11 abordó a los pacientes de forma extraoral, por el diagnóstico de tumor maligno en todos y por la anastomosis del colgajo microvascularizado.
Kademani y Keller,13 en el 2006, explican las diversas morfologías del injerto de cresta iliaca y su constitución, su selección va a depender de los requerimientos del tratamiento. El abordaje de trampilla para obtener injerto en forma de L o bicortical se logra mediante la realización de osteotomías en el borde superior de la cresta iliaca y en la cara medial obteniendo un injerto córtico-esponjoso, formado por la cortical superior o techo de la cresta iliaca, cortical medial y hueso esponjo expuesto por la medular. El abordaje de Tessier para obtener injerto en forma de J o tricortical se consigue modificando las osteotomías, se realiza en la cara lateral de la cresta de forma oblicua y en la cara medial obteniendo mayor injerto córtico-esponjoso, constituido por la cortical lateral, superior y medial de la cresta iliaca, más el hueso esponjoso expuesto por las corticales. En nuestro trabajo, a dos pacientes (33.3%) se les realizó la toma del injerto tricortical, mientras que los otros cuatro (66.7%) fueron bicorticales; la selección de la morfología dependía directamente de la anatomía de la cresta iliaca del paciente y también de las dimensiones del defecto a restaurar.
La literatura reporta complicaciones asociadas al sitio donante y al receptor. Zouhary,14 en el 2010, explica que las complicaciones del sitio donante oscilan entre 1 y 25% e incluyen hematoma, seroma, lesión nerviosa, deformidad cosmética, inestabilidad pélvica, alteración de la marcha, hernia abdominal, íleo-perforación, infección, dolor persistente y fractura de la cresta iliaca. Por otra parte, Kademani y Keller13 reportan qué fractura de la cresta iliaca puede deberse a una extracción excesiva de hueso esponjoso o al socavamiento de la espina o el tubérculo iliaco anterosuperior. Lo anterior coincide con nuestro trabajo, donde se reporta fractura intraoperatoria del sitio donante en un paciente (16.7%).
Cansiz y su grupo,15 cuando evaluaron el injerto de cresta iliaca para maxilares atróficos, tuvieron un volumen de injerto inicial de 6,305.45 mm3, mientras que en la evaluación al año obtuvieron 4,164.13 mm3, quiere decir que tuvieron una reabsorción de 2,141.32 mm3 representando 33.96% del injerto. Por otro lado, Sbordone8 presentó comparaciones entre injertos de cresta iliaca para reconstrucción alveolar en el maxilar y la mandíbula con seis años de seguimiento; sin embargo, presentan reportes al año control de la región mandibular, donde indican que el injerto se mantiene 100%. Lo mismo ocurrió con Wang11 al evaluar la pérdida relativa de unidades Hounsfield en las tomografías de los injertos de dos grupos para reconstrucción mandibular, donde fue de 24.5 ± 5.2% y 3.4 ± 1.4%. En general, el grupo inervado mostró una resorción ósea significativamente menor que el grupo de control a los 12 meses de seguimiento. En nuestro trabajo comparado con los estudios, los resultados igualmente fueron variados, ya que evaluamos el injerto de cresta iliaca para la reconstrucción de la continuidad mandibular presentando una media de 23.9 mm de altura y 13 mm de ancho; tras un año de seguimiento, en algunos casos tuvimos un aumento del volumen de los injertos y en otros reabsorción del mismo, dando como media una reabsorción de 4.8 mm de altura al año control y representando 20.3% en los seis pacientes, mientras que presentamos una media de aumento de volumen en el ancho de nuestros seis pacientes de 2.2 mm representando 17% al año control.
CONCLUSIONES
Se encontró que la tasa de reabsorción de los injertos de cresta iliaca anterior tuvo un comportamiento variado, la altura fue inversamente proporcional al ancho, ya que hubo una pérdida significativa en altura y aumento del ancho del injerto.
La tasa de reabsorción es de 4.8 mm de altura al año control, es decir 20.3% en nuestro trabajo.
No presentamos reabsorción del injerto en ancho, ya que, por el contrario, hubo un aumento del mismo de 2.2 mm representando 17% al año control.
Se evidencia mayor tasa de reabsorción en aquellos injertos que presentaron infecciones y exposición del injerto.
Las tasas de reabsorción volumétrica asociadas al injerto fueron favorables para la reconstrucción mandibular y para permitir la continuación de un tratamiento rehabilitador en algunos casos.
AGRADECIMIENTOS
Asistencia técnica y el apoyo en general recibido por parte del jefe de servicio Dr. Henrique Vélez y residentes del Hospital "Dr. Domingo Luciani".
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Sbordone C, Toti P, Guidetti F, Califano L, Santoro A, Sbordone L. Volume changes of iliac crest autogenous bone grafts after vertical and horizontal alveolar ridge augmentation of atrophic maxillas and mandibles: A 6-year computerized tomographic follow-up. J Oral Maxillofac Surg [Internet]. 2012; 70 (11): 2559-2565. Available in: http://dx.doi.org/10.1016/j.joms.2012.07.040
Dreiseidler T, Kaunisaho V, Neugebauer J, Zoller JE, Rothamel D, Kreppel M. Changes in volume during the four months' remodelling period of iliac crest grafts in reconstruction of the alveolar ridge. Br J Oral Maxillofac Surg [Internet]. 2016; 54 (7): 751-756. Available in: http://dx.doi.org/10.1016/j.bjoms.2016.04.024
Mertens C, Decker C, Engel M, Sander A, Hoffmann J, Freier K. Early bone resorption of free microvascular reanastomized bone grafts for mandibular reconstruction--a comparison of iliac crest and fibula grafts. J Craniomaxillofac Surg [Internet]. 2014; 42 (5): e217-e223. Available in: http://dx.doi.org/10.1016/j.jcms.2013.08.010
Wang L, Wei JH, Yang X, Yang ZH, Sun MY, Cheng XB, et al. Preventing early-stage graft bone resorption by simultaneous innervation: Innervated iliac bone flap for mandibular reconstruction. Plast Reconstr Surg [Internet]. 2017; 139 (5): 1152e-1161e. Available in: http://dx.doi.org/10.1097/prs.0000000000003263
Cansiz E, Haq J, Manisali M, Cakarer S, Gultekin BA. Long-term evaluation of three-dimensional volumetric changes of augmented severely atrophic maxilla by anterior iliac crest bone grafting. J Stomatol Oral Maxillofac Surg [Internet]. 2020; 121 (6): 665-671. Available in: http://dx.doi.org/10.1016/j.jormas.2019.11.004
AFILIACIONES
1 Cirujano Bucomaxilofacial. Adjunto del Servicio de Cirugía Bucomaxilofacial del Hospital "Dr. Miguel Pérez Carreño". Caracas, Venezuela.
2 Cirujano Bucomaxilofacial. Adjunto del Servicio de Cirugía Bucomaxilofacial del Hospital "Dr. Domingo Luciani". Caracas, Venezuela.
3 Cirujano Bucomaxilofacial, del Hospital Ortopédico Infantil de Caracas, Venezuela.
4 Ingeniero Biomédico. Micromed Instruments.
5 Doctora en Diagnóstico Bucal. Radiología, FO/USP. Unidad de Imagen Dentomaxilofacial, Clínica Félix Boada. Caracas, Venezuela.
CORRESPONDENCIA
Liseth Nathalie Chacón Álvarez. E-mail: dra.lisethchacon@gmail.comRecibido: 28/03/2022. Aceptado: 08/04/2022.