2020, Número 3
Aplicación de un instrumento de ''tamizaje de síntomas respiratorios'' para la identificación temprana de COVID-19, en el personal adscrito al Instituto Materno Infantil del Estado de México
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 8
Paginas: 95-101
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RESUMEN
Introducción: La pandemia producida por la enfermedad emergente COVID-19 mantiene la atención en todo el mundo, ya que ha tenido un impacto muy importante, tanto en el área de la salud como en el ámbito económico, haciendo más grande el déficit en recursos para la salud históricamente insuficientes, afectando directamente al personal de salud en el que el riesgo de infección es alto, siendo la detección temprana de la enfermedad necesaria a fin de establecer medidas de aislamiento y controlar la transmisión de la enfermedad entre el personal. Objetivo: Aplicar el instrumento "tamizaje de síntomas respiratorios" para la identificación temprana de casos sospechosos de COVID-19, en el personal adscrito al Instituto Materno infantil del Estado de México, que permita la toma de decisiones para el aislamiento domiciliario del personal con sospecha de la enfermedad. Material y métodos: Se aplicó por parte del personal de medicina del trabajo el instrumento de tamizaje a personal de salud sintomático respiratorio adscrito a las unidades médicas del instituto, del 16 de abril al 31 de agosto de 2020, clasificando al personal con base en la calificación obtenida como caso sospechoso o no de COVID-19, realizando la confirmación de casos mediante estudio de RT-PCR. Resultados: La sensibilidad del instrumento fue de 96%, especificidad de 29%, valor predictivo positivo 54% y valor predictivo negativo de 83%. Conclusiones: Se requiere un estudio con una muestra mayor que mejore la validez y confiabilidad de los resultados. La ejecución de tamizaje con un instrumento validado que prueba su eficacia es una estrategia fácil de implementar y costo efectivo.INTRODUCCIóN
La pandemia por COVID-19 mantiene la atención mundial desde el 31 de diciembre de 2019, fecha en que China informó sobre un grupo de 27 casos de neumonía de etiología desconocida, con una exposición común a un mercado mayorista de marisco, pescado y animales vivos en la ciudad de Wuhan. En estos ocho meses el impacto ha sido grande, con más de 16 millones de casos y más de 600 mil muertes acumuladas en todo el mundo para finales de julio de 2020. El impacto económico ha sido grande por el cierre de actividades productivas y cierre de fronteras. Los sistemas de salud sobrepasados en capacidad han colapsado en muchos países.1
En México la situación no es diferente, acumulando al día 12 de junio de 2020 311,486 casos y 36,327 defunciones. El sistema de salud con déficit histórico de recursos ha llegado a su límite en muchas entidades federativas, siendo un factor importante el déficit de personal de salud para atender a la población que acude diariamente a demandar atención por esta enfermedad.2
La exposición del personal de salud es alta y por ende la probabilidad de infección lo es también, para el 11 de mayo de este año, la Secretaría de Salud informó que existían 8,544 integrantes del personal de salud contagiados de COVID-19 con 111 defunciones, constituyendo 23.51% del total de casos y 3% de las defunciones existentes hasta esa fecha que eran 36,327 casos y 3,573 defunciones. Los Estados más afectados han sido CDMX (551), Estado de México (342), Tabasco (133), Veracruz (89), Baja California (82), Sinaloa (69), Nayarit (66), Guerrero (64), Quintana Roo (61) y Puebla (59). La distribución de los 8,544 casos por perfil era la siguiente: 41% personal de enfermería; 37% médicos; 19% profesionistas de la salud; 2% laboratoristas y un 1% dentistas. La distribución de las 111 defunciones era: 59% médicos; 23% otros trabajadores de la salud; 14% enfermeras; y 3% dentistas. Así, uno de cada cuatro casos confirmados y tres de cada 100 defunciones eran en personal de salud.3
Las acciones de control para pacientes infectados y en el personal de salud infectado indican que una vez establecido el diagnóstico se mantenga un aislamiento por 14 días para cortar las cadenas de transmisión e impedir la presencia de brotes hospitalarios que disminuyan aún más la cantidad de personal de salud al frente de esta pandemia.4
Para agilizar este aislamiento en tanto se confirma o descarta el caso, en el Instituto Materno infantil del Estado de México se estableció una estrategia basada en la aplicación del instrumento "tamizaje de síntomas respiratorios" en personal de salud sintomático, realizado por el Área de Medicina del Trabajo, adaptado del formato "triaje COVID-19" elaborado por la Secretaría de Salud del Estado de Tamaulipas que toma como base el formato "triaje respiratorio en atención primaria" emitido por la Secretaría de Salud Federal; con la finalidad de otorgar las facilidades administrativas para el aislamiento del personal en su domicilio hasta que los trámites normales de toma de muestra, valoración por institución de derechohabiencia y extensión de incapacidad se completaran, disminuyendo el periodo de contacto del personal de salud sospechoso con pacientes y compañeros.5,6
El objetivo del presente estudio fue aplicar el instrumento "tamizaje de síntomas respiratorios" para la detección temprana de casos sospechosos de COVID-19, en el personal adscrito al Instituto Materno infantil del Estado de México, que permita la toma de decisiones para el aislamiento domiciliario temprano del personal con sospecha de la enfermedad.
MATERIAL Y MéTODOS
El personal de Medicina del Trabajo Institucional aplicó 60 cuestionarios de "tamizaje de síntomas respiratorios" elaborado por los Responsables Institucionales de Calidad y Enfermería del Instituto (Figura 1) del 16 de abril al 31 de agosto de 2020 en el personal de salud adscrito a las unidades hospitalarias del instituto que presentaban síntomas respiratorios.
Se elaboró una base de datos en Excel con las variables incluidas en el formato, el cual cuenta con 3 partes:
- 1. Ficha de identificación, orientada a las necesidades de información administrativas del instituto toda vez que las decisiones tomadas con el mismo implican autorización de ausentarse de su área de trabajo.
- 2. Evaluación de riesgo de caso sospechoso de COVID-19, con variables seleccionadas y su respectivo puntaje.
- 3. Semaforización de riesgo de ser caso sospechoso de COVID-19 con las respectivas decisiones con base en el puntaje obtenido.
En todos los casos que se aplicó el formato referido, se otorgó al personal hoja de "medidas para prevenir contagios en domicilio por COVID-19 y enfermedades infecciosas del aparato respiratorio" (Figura 2).
Los casos se clasificaron con base en el puntaje obtenido en la siguiente forma:
- 1. 0-10 puntos sin riesgo, semáforo verde, decisión actividades normales en el trabajo.
- 2. 11-29 puntos riesgo medio, semáforo amarillo, decisión envío a unidad de medicina familiar para valoración y obtención de incapacidad, aislamiento domiciliario mientras tanto.
- 3. 30 o más puntos riesgo alto, semáforo rojo, decisión toma de muestra en su unidad de adscripción y aislamiento domiciliario hasta contar con resultado para después tramitar incapacidad; o bien, envío a su unidad de derechohabiencia en caso de pacientes no estables con criterios de hospitalización (Tabla 1).
Se realizó estudio diagnóstico de RT-PCR para COVID-19 en 34 casos: seis de 20 de bajo riesgo, 26 de 38 de riesgo medio y dos de dos de riesgo alto. De éstos, 33 estudios fueron realizados dentro de la misma unidad médica donde trabaja el personal y uno en la institución de derechohabiencia.
Se elaboró tabla de contingencia dos por dos para el cálculo de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del cuestionario de tamizaje contra el estudio de RT-PCR como estándar de oro. Considerando como caso positivo aquellos con puntaje arriba de 10 en el cuestionario de tamizaje (Tabla 2).
En los casos confirmados por RT-PCR se realizó análisis estadístico mediante frecuencias y porcentaje de variables epidemiológicas como unidad de adscripción, turno, área de trabajo, categoría, edad y sexo, factores de riesgo y síntomas.7
El cálculo de días de aislamiento anticipado ganado por el tamizaje se realizó sólo en los casos confirmados por estudio de RT-PCR, para lo cual se consideró el tiempo que se otorgó al personal para retirarse de su trabajo e iniciar aislamiento en casa mediante la emisión de una comisión interna hasta contar con la incapacidad oficial de la institución de derechohabiencia.
RESULTADOS
De los 61 pacientes a los que se les aplicó el cuestionario, se clasificaron como bajo riesgo 20 casos (33%), riesgo medio 38 (62%) y alto riesgo tres (5%). De los casos clasificados como bajo riesgo se realizó estudio de RT-PCR en 30% (seis casos) obteniendo resultado positivo sólo en un caso (17%). En los clasificados como riesgo medio se realizó estudio en 68% (26 casos), obteniendo resultado positivo en 14 de ellos (54%), dos estudios fueron rechazados por datos incompletos. No se obtuvieron resultados positivos en los clasificados como riesgo alto (Tabla 1).
El cuestionario mostró una sensibilidad de 93%, pero una especificidad de 29%, valor predictivo positivo de 54% y valor predictivo negativo de 83% (Tabla 2).
Los casos confirmados por estudio de RT-PCR fueron en un 93% del Hospital de Ginecología y Obstetricia (14 casos) y 7% del Hospital para el Niño (un caso). El 53% de los casos fueron del turno matutino, 13% vespertino, 27% turno nocturno y 6% área especial COVID-19.
El personal confirmado como caso positivo tenía como Área de Adscripción en 80% (12 casos) un Servicio de Atención Médica y en 20% (tres casos) un Servicio de Apoyo. No hubo casos positivos del área administrativa.
El perfil de puesto del personal confirmado como positivo fue predominantemente enfermería en 10 de los 16 casos (67%), médicos dos casos (13%), personal de mantenimiento dos casos (13%) y técnico laboratorista un caso (7%).
La distribución por edad y sexo mostró la mayor frecuencia en los grupos de edad de 40 a 44 años (27% de los casos); con discreto predominio del sexo femenino con una razón 1.5:1 femenino/masculino.
Noventa y tres por ciento de los casos no presentaron comorbilidades; 80% tenían el antecedente de contacto con un caso sospechoso o confirmado de COVID-19; sólo un paciente presentó fiebre (7%), 67% presentó tos seca, 73% cefalea, 93% artralgias, 53% odinofagia; 80% mialgias, 53% rinorrea, 73% conjuntivitis, 53% dolor torácico, ningún paciente presentó disnea (Figura 3).
Los días promedio transcurridos desde la realización del tamizaje y la realización del estudio de RT-PCR fue de un día, para contar con el resultado del estudio dos días y para contar con incapacidad de la institución de derechohabiencia cinco días.
Sólo en un caso los tiempos fueron más prolongados, debido a que acudió a su unidad de derechohabiencia donde el tiempo de respuesta para que le hicieran el estudio fue de 11 días y para que le otorgaran la incapacidad 19.
DISCUSIóN
Los resultados obtenidos indican que el instrumento de tamizaje permite identificar a personas con probabilidad de tener COVID-19, pero no tiene la capacidad de identificar a personas libres de la enfermedad. Por otro lado, la eficacia del cuestionario es baja para identificar casos positivos por RT-PCR, pues la probabilidad de que los casos identificados como positivos por el cuestionario en realidad estén enfermos con prueba de RT-PCR positiva es de 54%; sin embargo, la probabilidad de que estén sanos saliendo negativos en el cuestionario es de 83%, siendo esta característica su principal utilidad.
La aplicación del cuestionario fue realizada en personal con sintomatología respiratoria y que se encontraba laborando en alguna de las unidades médicas o en las oficinas administrativas del instituto, con la finalidad de poder establecer si el cuadro clínico era compatible con la definición operacional de caso de COVID-19 para solicitar estudio de RT-PCR y establecer medidas de aislamiento en casa en forma temprana. Debido a que sólo se estaba llevando a cabo el tamizaje en el turno matutino, fue poco el personal que acudió, obteniendo una muestra pequeña para evaluar la eficacia del instrumento en la detección de casos sospechosos de COVID-19 y se redujo aún más al no realizarse estudio de RT-PCR en 100% de los tamizados para evaluar mejor su eficacia.
No obstante, el instrumento resultó ser útil para la identificación temprana de casos dada su alta sensibilidad y permitió retirar al personal de su unidad de trabajo mucho antes que lo que se hubiera hecho si se hubieran seguido los trámites normales en la institución de derechohabiencia, ya que se ganaron cinco días en promedio de aislamiento anticipado en que este personal no continuó transmitiendo la enfermedad a sus compañeros y/o pacientes y que es en principio la justificación de contar con un instrumento de tamizaje para esta enfermedad.
Como estudio exploratorio, sienta las bases para un estudio más amplio, con una muestra más representativa, que permita verificar la confiabilidad de los resultados preliminares obtenidos en este estudio y validar definitivamente el instrumento. Para validar adecuadamente el instrumento, será necesario realizar estudio de RT-PCR al 100% de los casos a los que se les aplique para evaluar mejor su validez y eficacia.
El cierre de servicios ambulatorios, privilegiando la atención de urgencias ante la disminución de plantilla de personal en todas las instituciones, prolongaba los periodos de atención del personal enfermo, por lo que esta estrategia fue de apoyo para decidir con criterios objetivos el aislamiento o no en casa y disminuir el riesgo de contagio.
Eventualmente la aplicación del cuestionario permitió que los sintomáticos respiratorios acudieran y, de esa manera, establecer acciones de prevención y control que no hubieran sido posibles de no establecerse la misma.
El hecho de haber construido el cuestionario con criterios seleccionados para evaluar riesgo de complicaciones de un paciente sintomático respiratorio y convertirlos en criterios para decidir el aislamiento temprano afectó la validez del instrumento, ya que en el primero la intención es detectar estado clínico de gravedad y en el segundo es detectar casos sospechosos de COVID-19.
Una aportación del estudio en el conocimiento sobre el COVID-19 es que la sintomatología de los casos confirmados por RT-PCR no se ajustó a la definición operacional de caso establecida por la Dirección General de Epidemiología, rectora en la materia, para la detección de casos de la enfermedad. De los cuatro datos clínicos cardinales sólo estuvo presente la cefalea y la tos seca, no así la fiebre y la disnea; en cambio la artralgia fue el dato clínico predominante, seguido de cefalea, mialgias y conjuntivitis. Si la indicación de estudio de RT-PCR se hubiera apegado a la definición operacional de caso vigente antes del 25 de agosto (fecha en que se emite el nuevo estudio de caso apegado a la definición operacional actual que es más sensible), muchos de los casos no hubieran sido candidatos al estudio confirmatorio.8
CONCLUSIONES
El instrumento de tamizaje de síntomas respiratorios probado resultó ser útil en tanto que permitió clasificar al personal de salud sintomático como sospechoso o no de tener la enfermedad COVID-19; como ya se mencionó, requiere de un estudio más amplio con una muestra mayor para validar la confiabilidad de los resultados.
La ejecución de tamizaje con un instrumento validado que prueba su eficacia es una estrategia fácil de implementar y costo efectivo, pero resulta una tarea difícil en el caso de COVID-19, porque aún no se tiene bien establecido el comportamiento clínico de la enfermedad.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Directora General. Instituto Materno Infantil del Estado de México (IMIEM).
2 Director de Servicios Médicos. Instituto Materno Infantil del Estado de México (IMIEM).
3 Coordinadora de Epidemiología. Instituto Materno Infantil del Estado de México (IMIEM).
4 Coordinadora de Medicina del Trabajo. Instituto Materno Infantil del Estado de México (IMIEM).
CORRESPONDENCIA
Dra. Mónica Pérez Santín. E-mail: pesamony@yahoo.com.mxRecibido: 17/09/2020. Aceptado: 30/11/2020.