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ISSN 2306-4102 (Impreso)
Órgano Oficial del Colegio Mexicano de Ortopedia y Traumatología

2021, Número 5

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Acta Ortop Mex 2021; 35 (5)


Inestabilidad anterior de hombro con defecto óseo no crítico: ¿Bankart-Remplissage o Latarjet?

Rojas-Viada, JT1; Águila-Miranda, R1; Oyarzún-Martínez, A2; Nieto-Garrido, M3; Coda-Echenique, S1; Carreño-Anriquez, H1; Gana-Hervias, G1; Cuzmar-Grimald, D1; Canals-Cifuentes, A4; Viacava-Sánchez, A1

Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 28
Paginas: 417-424
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RESUMEN

Introducción: Los defectos óseos se asocian a inestabilidad de hombro recidivante. Bankart-Remplissage (B+R) y Latarjet (L) son alternativas de tratamiento. Pocos estudios comparan ambas técnicas. Objetivo: Comparar evolución funcional, complicaciones y tasa de recidiva, entre B+R y L en pacientes con inestabilidad glenohumeral anterior con defecto óseo no crítico. Material y métodos: Estudio retrospectivo de cohortes, en pacientes operados entre 2010 y 2018. Ciento siete pacientes fueron reclutados, de éstos, se obtuvo información desde su ficha clínica. Se midió tamaño de Hill-Sachs (HS) y defecto glenoideo en tomografía axial computarizada (TAC). Se envió encuesta remota evaluando funcionalidad con SSV, WOSI, EVA y qDASH. Cuarenta y ocho pacientes completaron el seguimiento remoto (26 B+R y 22 L). Media de seguimiento de 3.8 años. Resultados: Al comparar ambos grupos no hubo diferencias significativas en WOSI, EVA, qDASH ni SSV. No hubo diferencia en el número de complicaciones (B+R: 13 [18.8%], L: 5 [13.2%], p = 0.16), reoperaciones (B+R: 4 [5.7%], L: 1 [2.6%], p = 0.41) ni reluxación (B+R: 4 [5.7%], L: 1 [2.6%], p = 0.41). En pacientes que realizan deporte de contacto o colisión, L tuvo mejor SSV (92.5 vs 72.5 p = 0.048) y WOSI total (98.3 vs 67.3 p = 0.043). B+R en extremidad dominante presentó mayor tasa de complicaciones (50 vs 9.1% p = 0.038). No se encontró asociación para complicaciones y reluxación según defecto glenoideo o número de luxaciones previo a cirugía. Conclusión: Bankart-Remplissage y Latarjet tienen similar resultado funcional y tasa de reluxación en nuestros grupos estudiados. Latarjet muestra mejor resultado funcional subjetivo en deportistas de contacto y menores complicaciones en extremidad dominante.



ABREVIATURAS:

  • B+R = Bankart-Remplissage.
  • L = Latarjet.
  • ASI = Anterior Shoulder Instability (inestabilidad anterior de hombro).
  • NC-GBL = Non critical glenoid bone loss (defecto óseo no crítico).
  • SSV = Subjective shoulder value (valor subjetivo de hombro).
  • WOSI = Western Ontario Shoulder Instability Index (puntaje de inestabilidad de la Universidad Western Ontario).
  • EVA = Escala visual análoga del dolor.
  • qDASH = Quick Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire (puntaje de discapacidad de extremidad superior abreviado).
  • TAC = Tomografía axial computarizada.
  • RM = Resonancia magnética.



INTRODUCCIóN

El manejo de la inestabilidad glenohumeral anterior recidivante está aún en debate. Depende principalmente de factores asociados al paciente, como edad, laxitud y práctica deportiva que realiza y del defecto óseo asociado a la inestabilidad.1

Las lesiones de Hill-Sachs (HS) están presentes entre 40 a 90% de las luxaciones glenohumerales2,3 y representan un mayor riesgo de reluxación cuando se comportan como lesiones enganchantes.4

Las lesiones óseas de glenoides suceden incluso hasta en 90%;3,5 al producirse estas lesiones, sean aisladas o en asociación, pueden presentar mayor riesgo de luxación y/o recidiva tanto en manejo ortopédico como artroscópico.6,7

Las dos técnicas más frecuentemente utilizadas y validadas en la literatura para corregir defectos óseos enganchantes corresponden a la cirugía de transposición osteotendinosa de "Latarjet" (L)8 y la reparación artroscópica de lesión labral anterior, "Bankart", asociada a capsulotenodesis de "Remplissage" (B+R).9,10

Un compromiso óseo mayor a 20-25% de la superficie glenoidea es considerado un defecto crítico6 y hay consenso en la literatura en que debe realizarse una cirugía que incluya aporte de injerto en la zona del defecto, como es el caso de la transferencia osteotendinosa de Latarjet7 o aporte de injerto libre como la cirugía de Eden Hybinette.11 Para defectos óseos enganchantes con defecto glenoideo menor a 20% existe escasa literatura que compare B+R y L.12,13,14,15

Nuestro objetivo primario es comparar la evolución funcional, complicaciones postoperatorias y tasa de recidiva en pacientes con inestabilidad glenohumeral anterior, asociados a defecto óseo no crítico, operados con cirugía de B+R versus L.



MATERIAL Y MéTODOS



SELECCIóN DE PACIENTES

Estudio de cohorte, no aleatorizado, retrospectivo y unicéntrico, realizado en pacientes operados por inestabilidad glenohumeral anterior, con defecto óseo enganchante no crítico, entre Enero de 2010 y Diciembre de 2018. Fueron comparados pacientes operados con cirugía de B+R versus L.

Los criterios de inclusión fueron: 1) inestabilidad anterior; 2) evaluación preoperatoria con TAC o RM; 3) sin defecto óseo glenoideo o defecto < 20%; 4) lesión de HS enganchante definida intraoperatoriamente7 o aquellas consideradas off-track;16 5) seguimiento postoperatorio mínimo de dos años.

Los criterios de exclusión fueron: 1) pacientes con inestabilidad multidireccional con lesiones del labrum posterior o superior; 2) pacientes con lesiones ipsilaterales asociadas, como lesiones del manguito rotador.

Ciento siete pacientes cumplieron criterios de inclusión (38 L y 69 B+R). Tres pacientes del grupo B+R fueron revisados a Latarjet, sin embargo, se les consideró únicamente en el grupo de B+R. Para todos los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión se recolectó información demográfica, evolución y complicaciones postoperatorias desde su ficha clínica. Estos pacientes fueron contactados para evaluación funcional. De éstos, 48 completaron la evaluación funcional completa, 22 en el grupo de Latarjet y 26 en el grupo de Bankart-Remplissage con una mediana de seguimiento de 3.8 años.



TéCNICA QUIRúRGICA

La cirugía de B+R fue realizada de acuerdo con la técnica descrita por Wolf EM.17 La cirugía de L fue realizada en todos los casos con cirugía abierta según la técnica modificada por Patte.18

La decisión del tipo de cirugía realizada fue determinada por el cirujano tratante con base en sus propias preferencias, en concordancia con las líneas de trabajo del equipo. Esta decisión no sigue un patrón rígido y se basa, entre otros, en factores incluidos en el puntaje de ISIS1 (edad, laxitud, deporte realizado, nivel de competencia en deporte, defecto de HS y defecto óseo glenoideo), la cuantificación del defecto óseo glenoideo y humeral y la decisión del propio paciente. La decisión de realizar B+R es, por lo general, en pacientes con puntaje de ISIS < 7, con defectos glenoideos pequeños que cuentan con lesión de HS enganchante evaluado preoperatorio o intraoperatorio. La indicación de L es, generalmente, en pacientes con puntaje de ISIS > 6 o con defectos glenoideos mayores. La ausencia de defectos glenoideos, así como puntajes de ISIS menores de 6, no descarta el uso de L, pudiendo utilizarse, por ejemplo, en deportistas competitivos que realizan deporte de colisión.



MEDICIóN DE DEFECTO óSEO

Para la medición del defecto óseo se utilizó TAC o RM en el caso de que la primera no estuviera disponible. Se utilizó la técnica de Sugaya y colaboradores,5 expresándose como porcentaje afectado del diámetro glenoideo. El defecto humeral se calculó en corte axial e incluyó el intervalo completo de HS.16,19

Se considera lesión ósea enganchante aquellos que presentan una lesión de HS off-track20 en medición preoperatoria o intraoperatoria o aquellas en que por maniobras intraoperatorias en posición funcional se evidencia un HS paralelo a borde anterior de la glena, con un riesgo inminente de enganche de la lesión de HS.7

Para el cálculo del track glenoideo se calcula 83% del diámetro glenoideo menos el defecto glenoideo. Para determinar si la lesión es enganchante se mide el intervalo de HS, que corresponde al borde medial del defecto hasta la inserción del manguito rotador. Si el intervalo de HS es mayor que el track glenoideo se considera lesión off-track y se considera una lesión enganchante. Si el intervalo de HS es menor al track glenoideo se considera on-track.16



RECOLECCIóN DE DATOS

Del total de pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, se realizó la medición del tamaño del defecto óseo y se recopiló información demográfica, complicaciones y reluxaciones postoperatorias desde su ficha clínica.

Se les invitó, a través de llamada telefónica, a contestar una encuesta de funcionalidad vía e-mail. La encuesta de funcionalidad contenía los puntajes subjetivos EVA, SSV, WOSI21,22 y qDASH. Estos puntajes fueron elegidos por su validez y amplio uso en la literatura y la posibilidad de aplicarlos de manera remota. Además, se realizaron preguntas sobre dominancia de extremidad, deportes realizados, cirugías postoperatorias de hombro, síntomas subjetivos e inestabilidad persistente, caracterizándose desde "sensación de inestabilidad" hasta episodios francos de reluxación con necesidad de reducción.



ANáLISIS DE DATOS Y COMITé DE éTICA

Se realizó un análisis descriptivo de las variables estudiadas para los grupos de cirugía de L y de B+R. Las variables cuantitativas se describieron con mediana y rango intercuartílico y las variables categóricas mediante frecuencias absolutas y porcentuales. Se estudió la normalidad de variables cuantitativas mediante el test de Shapiro-Wilk. Se compararon variables cuantitativas con el test de Wilcoxon-Mann-Whitney y mediante la prueba exacta de Fisher para variables categóricas. Para todos los análisis se consideró un nivel de significancia de 0.05 y se utilizó el software Stata 13.

El estudio cuenta con la aprobación del comité de ética clínica de nuestra institución.



RESULTADOS



ANáLISIS PREOPERATORIO

La mayoría de los casos fueron hombres (> 90% en ambos grupos), con una mediana de edad de 30 años. En cuanto al defecto óseo preoperatorio, tanto el defecto de HS como el defecto óseo glenoideo fueron significativamente mayores en el grupo de L. El número de episodios de luxación previo a la cirugía también presentó una diferencia significativa en el grupo de L (Tabla 1).



RECURRENCIA, REVISIóN Y COMPLICACIONES

En cuanto al número global de recurrencia no hubo diferencia significativa entre el grupo de B+R y L. No se evidenció diferencia significativa en las cirugías de revisión por inestabilidad ni tampoco al analizar las no relacionadas con inestabilidad. No se observaron diferencias en la tasa de complicaciones globales (Tabla 2). Se realizó regresión logística univariada para determinar si existe relación en el riesgo de reluxación en relación al defecto óseo, no se encontró una diferencia en el riesgo dependiendo del grado de defecto óseo, ni glenoideo ni humeral (Tabla 3).



ANáLISIS DE FUNCIONALIDAD

Para ambos grupos no hubo diferencia significativa en puntajes de escala EVA, qDASH, SSV ni WOSI. Tampoco hubo diferencias en el análisis de subgrupo de WOSI (Tabla 4). Se realizó un análisis estratificado por el defecto glenoideo, en el cual no se observaron diferencias significativas (Tabla 4). En un análisis de funcionalidad por tipo de deporte realizado (Tabla 5), observamos que pacientes que desarrollan deportes de contacto o colisión, y que fueron operados con L, tienen significativamente mejor puntaje de WOSI total, WOSI físico y SSV en comparación con el grupo B+R.



FACTORES ASOCIADOS A COMPLICACIONES Y RELUXACIóN

En el análisis de factores asociados a complicaciones, se observó un número significativamente mayor de complicaciones en pacientes operados con B+R en aquellos que presentaban lesión en su extremidad dominante (Tabla 6). En pacientes con cirugía en mano dominante existe un mayor porcentaje de complicaciones cuando la cirugía es en B+R comparado a L (9.1 vs 50%, p = 0.038). No se encontró asociación en cuanto al déficit óseo glenoideo ni en el número de luxaciones, previo a la cirugía, para ambos grupos. Tampoco se encontraron factores asociados a reluxaciones (Tabla 7).



DISCUSIóN

Este estudio muestra que en población general, la cirugía de Latarjet y Bankart-Remplissage podrían utilizarse en lesiones enganchantes con defecto óseo no crítico, dando resultados funcionales similares en todas las escalas de evaluación utilizadas. Cabe destacar que pacientes que realizan deporte de contacto o colisión y que se les realizó cirugía B+R presentan escalas de evaluación funcional significativamente menores en WOSI total, WOSI físico y SSV en comparación a L. Estos resultados son concordantes con lo publicado en la literatura. Yang y Mazzocca y colegas14 compararon 98 pacientes de cirugía B+R contra 91 pacientes de L, no encontrando diferencias significativas en evaluaciones funcionales. Cho y su equipo12 realizaron un estudio retrospectivo, con seguimiento mínimo de dos años para dos grupos de 37 (B+R) y 35 (L), sin encontrar diferencias en el rango de movilidad, fuerza ni distintos puntajes funcionales.

La cirugía de B+R mostró un porcentaje mayor de reluxación (2.6 vs 5.8 p = 0.45) y reoperación; sin embargo, esta diferencia no resultó significativa. Resultados similares son los que muestra la literatura. Cho y su grupo12 presentan una tasa de recidiva de 5.5% para ambos grupos, sin diferencia significativa. Yang, por su parte, muestra porcentaje de luxación de 5.1% en el grupo B+R y de 3.3% en el grupo L, sin diferencia significativa.

En cuanto a las complicaciones, este estudio mostró mayor porcentaje de complicaciones globales en el grupo de B+R; no obstante, esta diferencia no fue significativa. Al analizar cada tipo de complicación, el grupo L presenta mayor dolor residual mientras que el grupo B+R muestra mayor sensación de inestabilidad y rigidez, siendo estas diferencias no significativas. Al analizar dirigidamente los factores asociados a complicaciones, se verifica que la cirugía de B+R en extremidad dominante está asociada a una mayor tasa de complicaciones en comparación a L.

La evidencia muestra resultados dispares. Cho y su equipo y Yang y colegas muestran mayores complicaciones en pacientes operados por L en comparación con B+R (14.3 vs 0%, p = 0.017 y 12.1 vs 1%, p = 0.02, respectivamente). Por otra parte, Bah y colaboradores,15 que compararon 43 pacientes en cada grupo, encontraron mayor pérdida de rango de movilidad en rotación externa y mayor porcentaje de pacientes con dolor residual (21 vs 9%) en pacientes del grupo de reparación B+R. En un estudio biomecánico, realizado por Degen y Athwal y colegas,23 en el que compararon ambas técnicas, se encontró que ambas fueron satisfactorias en mantener reducida la articulación en un modelo con pérdida ósea glenoidea de 25% y no se encontró diferencias en cuanto a la rigidez que producen.

Respecto al defecto óseo como factor de riesgo para reluxación, varios autores han publicado que el defecto óseo sería factor de riesgo de reluxación incluso hasta 13.5% del diámetro de la glenoides.24,25 Yang y colaboradores muestran mayor riesgo de luxación en pacientes que realizan deporte de colisión y aquellos que presentan un defecto glenoideo mayor al 15%. En este estudio se realizó una regresión logística para determinar si el defecto óseo glenoideo o de HS es un factor de riesgo para reluxación; sin embargo, no resultó con diferencia significativa. Por otra parte, se realizó análisis estratificado de defecto óseo glenoideo y no se encontraron diferencias significativas en los distintos grupos.

En los últimos años, se ha descrito la posibilidad de combinar las cirugías de Remplissage y Latarjet para defecto óseos significativos. Esto se puede realizar con técnica mixta26,27 o completamente artroscópica.28 En este trabajo no se agregan pacientes que presenten esta asociación, pero podría ser una alternativa no sólo para fallas de manejo quirúrgico de inestabilidad, sino también para cirugías primarias.



LIMITACIONES

Nuestro estudio presenta limitaciones propias de estudios retrospectivos como son el sesgo de selección y subregistro de outcomes. Por otra parte, sólo se consiguió un seguimiento completo en 48 pacientes, lo que podría (al ser un tamaño muestral pequeño) influir en la no significancia de nuestros resultados.

Al comparar ambos grupos de estudio, presentaron diferencia significativa del defecto óseo glenoideo y en el número de luxaciones previo a la cirugía, siendo mayor en el grupo de L. Ambas variables representan algunos de los principales factores asociados a falla del manejo quirúrgico,1 por lo que esta diferencia podría haber influido en los resultados obtenidos. Para ello, se realizó una regresión logística, lo cual mostró que en esta serie el defecto óseo glenoideo o humeral no está asociado a reluxación. Además, al realizar un análisis estratificado, principalmente del defecto glenoideo, no se obtienen diferencias significativas en este estudio.

Por otra parte, la mayoría de la evaluación fue con base en puntajes de funcionalidad subjetiva y percepción de complicaciones del propio paciente. Si bien se realizan preguntas específicas para evaluar sensación de rigidez, inestabilidad u otros, las cuales están validadas e incluidas en puntajes de evaluación funcional como el WOSI, no se realizó una medición objetiva de rango de movilidad, fuerza u otros.



CONCLUSIONES

Este estudio muestra que en defecto óseo subcrítico tanto la cirugía de Bankart-Remplissage como la cirugía de Latarjet serían alternativas válidas, ya que presentan tasas de reluxación, reoperación y complicaciones similares. La cirugía de Latarjet presenta mejores resultados funcionales subjetivos en pacientes que realizan deporte de contacto o colisión y menor tasa de complicaciones que afecta la extremidad dominante.


REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)

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AFILIACIONES

1 Traumatólogo, Equipo de Hombro y Codo, Clínica Santa María, Chile.

2 Médico Cirujano, Universidad de Chile.

3 Médico Cirujano, Universidad de los Andes, Chile.

4 Bioestadística, Clínica Santa María, Chile.



Financiamiento: La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Conflicto de intereses: Ninguno.



NIVEL DE EVIDENCIA

IV



CORRESPONDENCIA

José Tomás Rojas-Viada. Clínica Santa María. Avenida Santa María Núm. 500, Providencia, C.P. 750000, Región Metropolitana, Chile.




Recibido: 06-08-2021. Aceptado: 01-11-2021.

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