Cruz-Peralta, Agles¹

Idioma: Español/Inglés [English version]
Referencias bibliográficas: 7
Paginas: 6-9
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El crecimiento exponencial del conocimiento científico y la tecnología hace necesario que el odontólogo utilice herramientas que le faciliten la toma de decisiones, por lo que las guías de práctica clínica (GPC) basadas en evidencia son el recurso más idóneo. Las GPC desarrolladas con rigor metodológico sintetizan la investigación relevante y sopesan los riesgos con los beneficios, considerando los costos y la preferencia del paciente para emitir recomendaciones aplicables a un contexto determinado.¹

Con el advenimiento de la odontología basada en evidencia, se ha puesto de manifiesto que pacientes con los mismos problemas clínicos reciben diferentes tratamientos dependiendo del profesional que brinda la asistencia, la ubicación geográfica, el medio socioeconómico, entre otros muchos factores, lo cual implica consecuencias negativas para la salud de los pacientes y para la adecuada gestión de las instituciones sanitarias. El uso de las GPC hace frente a este problema, favoreciendo que los pacientes puedan recibir un diagnóstico y/o manejo estándar.

En México, derivado del Plan Nacional de Desarrollo 2006-2012, se inició el desarrollo y la validación de GPC y hasta la fecha el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica coordina la integración sectorial del Catálogo Maestro de GPC (ver: http://cenetec-difusion.com/gpc-sns/?p=1227). A la fecha se cuenta con un repositorio de 472 GPC. Las guías del área odontológica son:

• 1. Diagnóstico y abordaje anestésico de pulpitis irreversible sintomática en órganos dentarios permanentes (año de publicación 2013).
• 2. Diagnóstico oportuno de las maloclusiones dentales en niños de 4 a 11 años de edad en el primer nivel de atención (2016).
• 3. Prevención, diagnóstico y tratamiento de las infecciones odontogénicas causantes de infecciones cervicofaciales en los tres niveles de atención (2011).
• 4. Prevención y diagnóstico de la caries dental en pacientes de 6 a 16 años.
• 5. Prevención de caries dental a través de la aplicación de selladores de fosetas y fisuras dentales (2011).
• 6. Diagnóstico y tratamiento de focos infecciosos bacterianos en la cavidad bucal (2011).
• 7. Restauraciones dentales con amalgama, resina y ionómero de vidrio (2011).
• 8. Tratamiento de avulsión traumática de dientes anteriores permanentes en pacientes de 6 a 15 años de edad en el primer nivel de atención (2014).

Idealmente, las guías deben desarrollarse en el contexto en el que se utilizan. Sin embargo, es un proceso que requiere un grupo multidisciplinario y trabajar por un periodo de tiempo largo y con altos costos económicos; en estos casos es más eficiente realizar un proceso de adaptación de guías existentes, además, con esto, se evita la duplicación innecesaria de ellas. El método que se utilice para la adaptación y/o adopción es relevante, pues determinará que se conserve la validez y confiabilidad de la guía original.

Se han propuesto al menos ocho métodos para adaptar las GPC:²

• 1. Systematic Guideline Review (SGR). Año 2006.
• 2. Royal College of Nursing (RCN). Año 2000.
• 3. Alberta Ambassador Program Adaptation Phase. Año 2006.
• 4. ADAPTE.
• 5. Adapted ADAPTE.
• 6. GRADE-ADOLOPMENT.
• 7. MAGIC.
• 8. RAPADAPTE.

Aunque con algunas variaciones, en general la adaptación de las GPC se realiza con los siguientes pasos: elaboración de preguntas PIPOH (Population, Intervention, Professionals, Outcome and Healthcare), identificación del tópico prioritario, búsqueda sistemática de GPC y selección por calidad metodológica y criterios predefinidos con relación a las necesidades locales, análisis y síntesis de información, adaptación o adopción de recomendaciones, identificación de huecos en el conocimiento para futura investigación, publicación e implementación.³

El método ADAPTE por el momento es el más conocido y usado. Se desarrolló entre 2005 y 2007, fue actualizado en 2009 y propone 24 pasos para el proceso de adaptación. El grupo de trabajo puso sus recursos a disposición internacional mediante Guidelines International Network (GIN).²

En Adapted ADAPTE (Alexandria Center for Evidence-Based Clinical Practice Guidelines), desarrollado en 2010 y actualizado en 2015, sigue los pasos del ADAPTE original; no obstante, introduce cambios para incrementar su eficiencia e introduce la utilización de Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II (AGREE II: instrumento para evaluar la calidad de las GPC originales).⁴

El método GRADE-ADOLOPMENT fue desarrollado en 2016-2018 por miembros del grupo de trabajo GRADE de la Universidad de McMaster, Canadá. Frecuentemente las GPC existentes no presentan los detalles suficientes de los juicios realizados para trasladar la evidencia a las recomendaciones y las modificaciones realizadas para permitir la implementación en la asistencia a los pacientes. También puede suceder que no cubran todos los criterios que son relevantes para la toma de decisiones a nivel local. Ante estos desafíos, se implementó una nueva metodología que combina tres opciones: 1) adoptar las recomendaciones existentes tal como están; 2) adaptar las recomendaciones existentes a su propio contexto y 3) desarrollar recomendaciones de novo basado en síntesis de evidencia disponible. Este enfoque cuenta con dos herramientas importantes: los marcos GRADE de la evidencia a la decisión EtD (Evidence to Decision frameworks)⁵ y tablas SoF (Summary of Findings tables), disponible en https://isof.epistemonikos.org/#/

Este enfoque incluye la prioridad del problema (sanitario), certeza y calidad de la evidencia, los valores y preferencias de los pacientes, el uso de recursos, los costos, los problemas de factibilidad y aceptabilidad y el impacto potencial en la equidad en salud.

El Making GRADE the Irresistible Choice (MAGIC), en 2014, desarrolló un proceso para adaptación que consta de cinco pasos (planeación, evaluación inicial de las recomendaciones, modificación, publicación y evaluación). Simplifican el proceso limitando los pasos de ADAPTE en lo que respecta a la selección de las GPC originales y enfatizan la transparencia en el proceso de adaptación, utilizando las herramientas de GRADE. Cuenta con una plataforma web (MAGIC app https://magicevidence.org/magicapp/) que ofrece herramientas para guiar, organizar (planificar, asignar tareas, instrumentos, etcétera), presentar y difundir las guías.⁶

RAPADAPTE, desarrollado en 2016, propone un proceso más rápido de 12 pasos, enfocado a sistemas de salud de escasos recursos. La metodología se basó en ADAPTE, pero agregó la consulta de bases de datos como DynaMed y EBM Guidelines y varios paneles realizados vía remota que incluyeron un gran número de expertos.⁷

El objetivo de esta comunicación es motivar el interés en México en relación con la necesidad de guías clínicas odontológicas actualizadas y considerar como una alternativa el proceso de adaptación.

REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)

1. Torres-Arreola LP, Peralta-Pedrero ML, Viniegra-Osorio A, Valenzuela-Flores AA, Echevarría-Zuno S, Sandoval-Castellanos FJ. Proyecto para el desarrollo de guías de práctica clínica en el Instituto Mexicano del Seguro Social. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2010; 48 (6): 661-672.

2. Darzi A, Abou-Jaoude EA, Agarwald A, Lakis C, Wiercioch W, Santesso N et al. A methodological survey identified eight proposed frameworks for the adaptation of health related guidelines. J Clin Epidemiol. 2017; 86: 3-10.

3. Alva Diaz C, García-Mostajo JA, Gil-Olivares F, Timana R, Pimentel P, Canelo-Aybar C. Guías de práctica clínica: evolución, metodología de elaboración y definiciones actuales. Acta Médica Peruana. 2017; 34 (4): 317-322.

4. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP et al. AGREE II: Advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010; 182 (18): E839-E842.

5. Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J et al. Marcos GRADE de la evidencia a la decisión (EtD): un enfoque sistemático y transparente para tomar decisiones sanitarias bien informadas. 1: Introducción. Gac Sanit. 2018; 32 (2): 166.e1-166.e10.

6. Olav Vandvik P, Fog Heen A, Brandt L. Una nueva generación de guías de práctica clínica confiables a través de MAGIC. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2014; 31 (1): 118-126.

7. Alper BS, Tristan M, Ramirez-Morera A, Vreugdenhil MM, Van-Zuuren EJ, Fedorowicz Z. RAPADAPTE for rapid guideline development: high-quality clinical guidelines can be rapidly developed with limited resources. Int J Qual Health Care. 2016; 28 (3): 268-274.

AFILIACIONES

¹ Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Autónoma de México.

CORRESPONDENCIA

Dr. Agles Cruz-Peralta. E-mail: wertsaco@gmail.com