2021, Número 3
Incidencia de pancreatitis autoinmune en pacientes con diagnóstico de pancreatitis crónica idiopática
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10.35366/102983
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 16
Paginas: 99-103
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RESUMEN
Introducción: La pancreatitis autoinmune es una forma distinta e infrecuente de pancreatitis en niños con una fisiopatología poco conocida, sólo 4% de los niños con pancreatitis crónica idiopática tienen riesgo de cursar pancreatitis autoinmune. Objetivos: Describir las características clínicas, bioquímicas, radiológicas, endoscópicas e histológicas en niños con diagnóstico de pancreatitis crónica idiopática y reportar la experiencia de la medición sérica de IgG4. Material y métodos: Estudio observacional, descriptivo, transversal y retrospectivo de niños con pancreatitis crónica idiopática que fueron diagnosticados en el Instituto Nacional de Pediatría desde el 01 de enero de 2001 al 31 de diciembre de 2010, se revisaron los expedientes clínicos de los niños con este diagnóstico y se realizó medición sérica de IgG4. Resultados: Se encontraron cuatro niños con diagnóstico de pancreatitis crónica idiopática, los síntomas predominantes fueron dolor abdominal seguido de náuseas y vómito. Los principales hallazgos radiológicos reportados fueron aumento de volumen de la glándula pancreática, hiperdensidad grasa peripancreática, vesícula biliar distendida y dilatación del conducto pancreático principal. La medición de IgG4 en todos los casos fue menor a 135 mg/dL. Conclusiones: La pancreatitis autoinmune (PAI) es diferente en niños en comparación con adultos. La determinación de IgG4 sérica en la edad adulta tiene alto valor diagnóstico, en la edad pediátrica la elevación de IgG4 sólo se puede presentar en 22% de los casos. Igual que en los adultos, apoya fuertemente el diagnóstico de PAI cuando la determinación es > 135 mg/dL; sin embargo, las cifras normales no descartan PAI. Es necesario reportar los hallazgos clínicos, bioquímicos, radiológicos, endoscópicos e histopatológicos en la infancia para facilitar la estratificación de estos pacientes para futuros estudios de investigación.INTRODUCCIóN
La pancreatitis autoinmune (PAI) es un tipo distinto de pancreatitis descrita por primera vez en 1961 por Sarles, como una forma particular de pancreatitis crónica que se asoció con hipergammaglobulinemia.1 En 1995, Kiyotsugu Yoshida propuso el término de pancreatitis autoinmune, el cual hasta nuestros días sigue vigente.2 En el año 2001, Hamano y colaboradores reportaron por primera vez la presencia de elevación de los niveles séricos de IgG4 y fueron incluidos para su diagnóstico.3,4 En la reunión en Honolulu del 2010 se clasifica a la PAI en dos tipos inmunológicos, el tipo 1 predominante en países asiáticos (Japón y Corea), se manifiesta con mayor frecuencia en varones asociada a elevación sérica de IgG4 y afectación a otros órganos con un patrón histológico de pancreatitis esclerosante linfoplasmocitaria; y el tipo 2, que es más frecuente en Europa y Estados Unidos, sin predominio de sexo, ni elevación de IgG4, ni afección a otros órganos, aunque puede asociarse a colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn, con patrón histológico de pancreatitis idiopática ductocéntrica.3,5 Los mecanismos precisos por los cuales se rompe la tolerancia a autoantígenos y se activan las células T autorreactivas aún no se entienden por completo; sin embargo, se acepta a la respuesta inmune Th2 como principal mecanismo en la fisiopatología de la PAI.6,7 Los niños presentan predominantemente un inicio agudo del cuadro, con dolor abdominal o de espalda, ictericia, fatiga y/o pérdida de peso, niveles séricos elevados de enzimas pancreáticas, la elevación de IgG4 en los niños es poco común.8,9 En el estudio del páncreas por imagen, la enfermedad difusa es el tipo más frecuente.10,11 La colangiopancreatografía por resonancia magnética identificó la presencia de estrechamiento difuso del conducto pancreático principal y dilatación ductal.12 Esta técnica es menos invasiva y más fácil de realizar que la colangiopancreatografía endoscópica (CPRE) en los niños.13,14 La respuesta clínica favorable al recibir tratamiento con prednisona y los cambios anatómicos evaluados mediante estudios de imagen confirman el diagnóstico de PAI.15
Objetivo: conocer las características clínicas, bioquímicas, radiológicas y endoscópicas de los niños con pancreatitis crónica idiopática y evaluar la frecuencia de pancreatitis autoinmune con la medición de IgG4 sérica.
MATERIAL Y MéTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo, transversal, observacional y descriptivo en niños mexicanos hospitalizados con el diagnóstico de pancreatitis crónica idopática en el Instituto Nacional de Pediatría en el periodo comprendido del 01 enero de 2001 al 31 de diciembre de 2010. En todos ellos se revisó la historia clínica completa, para los fines de este estudio sólo se incluyó: edad al diagnóstico, sexo y manifestaciones clínicas. De los exámenes de laboratorio, se revisaron las cifras de lipasa, amilasa, IgG, IgG4, anticuerpos antinucleares (ANA) y factor reumatoide (FR). Las variables cuantitativas se analizaron con media y desviación estándar si cumplían con distribución normal, de no ser así se analizaron con mediana y mínimo y máximo. Las variables cualitativas se analizaron con frecuencias y porcentajes.
RESULTADOS
Se encontraron 14 niños con diagnóstico de pancreatitis crónica en la base de datos del Instituto Nacional de Pediatría, en 10 casos se estableció la etiología, de los cuales tres presentaron fibrosis quística, dos con pancreatitis crónica asociada a medicamentos anticomisiales (ácido valproico), dos secundario a trauma abdominal, uno asociado a sepsis grave, uno con Pancreas divisum y en un paciente microlitiasis vesicular. Sin embargo, en cuatro niños con diagnóstico de pancreatitis crónica no se identificó agente etiológico, por lo cual se determinaron como pancreatitis crónica idiopática; de estos cuatro pacientes, tres fueron del género femenino, las edades al diagnóstico fueron dos de 10 años y dos de 15 años. Las manifestaciones clínicas se muestran en la Tabla 1, los hallazgos bioquímicos en la Tabla 2 y los radiológicos en la Tabla 3. La medición de IgG4 en todos los casos resultó < 135 mg/dL, lo cual no descarta el diagnóstico de PAI. A diferencia de los adultos, la toma de biopsia del páncreas es una limitante en los niños. Los hallazgos radiológicos juegan un papel fundamental para establecer el diagnóstico de PAI en la edad pediátrica.
DISCUSIóN
La incidencia de PAI es baja en el Instituto Nacional de Pediatría, en 10 años (2001-2010) encontramos únicamente cuatro casos con diagnóstico de pancreatitis crónica idiopática, tres fueron del género femenino (75%). En la literatura mundial, la PAI tipo 2 no tiene predilección por ningún género, mientras que la tipo 1 predomina en el sexo masculino; sin embargo, nuestra serie es pequeña y posiblemente necesitamos un mayor número de casos para poder establecer la frecuencia en cuanto al género. La edad de presentación en nuestra serie fueron dos pacientes de 10 años y dos de 15 años. La edad de presentación más frecuente en el mundo ocurre durante la adolescencia, en la serie de casos presentada coincide a lo descrito por los diversos autores. En los cuatro pacientes, el cuadro clínico inicial corresponde a lo descrito en los diversos artículos, los cuales describen como síntoma principal al dolor abdominal localizado en epigastrio en primer lugar, seguido por náuseas y vómito, sin presencia de colestasis y sólo un caso presentó además de los síntomas descritos la presencia de fiebre.12
Los mecanismos precisos por los cuales se rompe la tolerancia a autoantígenos y se activan las células T autorreactivas aún no se entienden por completo; sin embargo, se acepta que las fallas en la regulación del proceso de coestimulación contribuyen a la iniciación y a la conservación de la autoinmunidad por la activación de células T autorreactivas. Varios estudios han sugerido a la respuesta inmune Th2 como principal mecanismo en la fisiopatología de la PAI.6,7 Aunque los niveles séricos elevados de IgG4 tienen un alto valor diagnóstico para los adultos (> 140 mg/dL), en los niños es poco común, sólo 22% se puede observar alterado, los niveles séricos bajos en la infancia se deben a que dependen de la madurez de las células accesorias (macrófagos, células dendríticas, etcétera), importantes productoras de interleucina 10 (IL-10). La cinética lenta de las células que expresan IgG4 también se refleja en los niveles de anticuerpos específicos de IgG4, altamente relacionado con estimulación crónica para la producción.9 En nuestra serie de casos, el resultado de la medición sérica de IgG4 resultó menor a 135 mg/dL y se observó como único marcador de autoinmunidad presente a los anticuerpos antinucleares (ANA) en tres pacientes. Existe falta de datos para asociar el diagnóstico de PAI con niveles elevados de gammaglobulina e IgG4, así como también de otros anticuerpos relacionados como antinucleares (ANA), factor reumatoide (FR) o anticuerpo Saccharomyces cerevisiae (ASCA), ya que no han sido estudiados sistemáticamente en la población pediátrica.12,16
Los hallazgos radiológicos reportados en los pacientes mediante tomografía axial computarizada fueron aumento de volumen de la glándula pancreática en tres casos, contornos irregulares y difusos en un caso, dilatación del conducto pancreático principal (CPP) en un caso y presencia de hiperdensidad grasa peripancreática en un caso. La colangiopancreatografía por resonancia magnética reportó la vesícula biliar distendida y aumento de volumen de la glándula pancreática. Sólo en un paciente se realizó colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y reportó dilatación del CPP (4 mm). En un caso se realizó biopsia con un reporte histopatológico sin alteraciones significativas. Estos hallazgos describen el patrón radiológico difuso mayormente reconocido en los artículos de revisión, así como la hiperdensidad grasa peripancreática como signo radiológico característico de esta entidad patológica.13,14
CONCLUSIONES
La presentación clínica de PAI es diferente en niños en comparación con adultos, el uso exclusivo de los criterios diagnósticos establecidos para los adultos puede conducir a un infradiagnóstico de PAI en los niños. Se debe sospechar de PAI en los cuadros de pancreatitis crónica idiopática, sobre todo en adolescentes con cuadro clínico inicial caracterizado por dolor abdominal en epigastrio, elevación de lipasa sérica y la presencia de cambios estructurales anatómicos, particularmente la dilatación del CPP mayor o igual a 4 mm y la respuesta clínica con cambios estructurales en la glándula pancreática con esteroide vía oral confirman la etiología autoinmune. Sin embargo, es necesario continuar realizando mediciones de marcadores de autoinmunidad específicamente de IgG4 sérica para establecer la prevalencia real en la edad pediátrica. Se debe considerar en todos los casos que la toma de biopsia de la glándula pancreática sea viable y poder establecer la clasificación inmunológica en relación con los hallazgos histológicos; sin embargo, ya sea tipo 1 o 2, la respuesta al tratamiento con esteroide es favorable en ambos casos. Los lineamientos emitidos por el grupo de Estudio Internacional de Pancreatitis Pediátrica (INSPPIRE) recomiendan seguir los lineamientos establecidos en la edad pediátrica para facilitar la estratificación de estos casos para futuros estudios de investigación.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Servicio de Gastroenterología y Nutrición, Instituto Nacional de Pediatría, Secretaría de Salud, Ciudad de México, México.
CORRESPONDENCIA
Jaqueline Reyes Aguilar. E-mail: consultagastro@outlook.comRecibido: 21/08/2021. Aceptado: 27/08/2021.