2020, Número 1
Tratamiento ortodóntico-quirúrgico de maloclusión clase III con apiñamiento severo: reporte de un caso
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RESUMEN
En ortodoncia cuando las maloclusiones involucran las bases óseas es necesario el trabajo interdisciplinario con cirugía ortognática. Se describe un caso clínico de paciente femenino de 17 años para tratamiento ortodóntico-quirúrgico, con un diagnóstico basado en estudios cefalométricos de imagen y modelos de estudio que indican una clase III esquelética y dental, crecimiento divergente, mordida cruzada anterior, clase canina no valorable, apiñamiento severo y terceros molares retenidos. El tratamiento ortodóntico se realizó con la prescripción de aparatología Roth slot 0.022" × 0.025", alineando, nivelando y descompensado hasta conseguir tripodismo. Se realizaron extracciones de primeros premolares superiores e inferiores para aliviar el apiñamiento. La cirugía ortognática consistió en osteotomía Le Fort I de impactación y osteotomía de cuerpo mandibular.INTRODUCCIóN
Las maloclusiones clase III, según Angle, presentan una posición mesial de la arcada dentaria inferior respecto a la superior y da origen a una relación anormal de los incisivos con mordida cruzada anterior. En casos leves se puede presentar mordida borde a borde, causando alteraciones en la estética y función. La etiología de la maloclusión clase III es multifactorial, se ha identificado que la predisposición genética y factores ambientales como hábitos perniciosos (deglución y respiración bucal) se encuentran entre las principales causas de la misma.
Según Canut podemos clasificar esta maloclusión de la siguiente manera:
Clase III dental: la relación molar es clase III, se asocia con la pérdida prematura de molares temporales, anomalías de erupción, malposiciones dentales aisladas y los caninos pueden encontrarse en relaciones normales.
Clase III esquelética: se presenta de tres formas, deficiencia en el crecimiento del maxilar, prognatismo mandibular o en combinación. Clínicamente existe un perfil cóncavo, hiperplasia mandibular, crecimiento hiperdivergente, altura facial inferior aumentada, mordida cruzada anterior, colapso maxilar, proinclinación de dientes superiores y retroinclinación de dientes inferiores e incompetencia labial.
Clase III funcional: la mandíbula se encuentra adelantada y forzada por interferencias oclusales que obliga a la musculatura a desviar el patrón de cierre mandibular normal, no presenta discrepancias óseas, sin embargo, hay presencia de compensaciones dentales.1
La prevalencia de maloclusión clase III varía considerablemente entre asiáticos (12%), europeos (1.5-5.3%) y caucásicos (1-4%).2 El tratamiento de la maloclusión clase III representa un gran reto para ortodoncistas, cirujanos maxilofaciales y pacientes. Una oclusión estética y funcional en pacientes con maloclusión clase III se obtiene mediante la modificación del crecimiento en dentición primaria y dentición mixta, realizando camuflaje con ortodoncia cuando la discrepancia no sobrepasa los parámetros cefalométricos, o por cirugía ortognática. El plan de tratamiento se determina por la edad del paciente, la gravedad de la maloclusión, la estética facial, exámenes clínicos y análisis cefalométricos.3
La terapéutica comúnmente utilizada en pacientes que están en crecimiento con discrepancias óseas leves o moderadas involucra aparatos ortopédicos como la máscara facial y aparatos funcionales como Frankel, mentonera, Bionator y expansores palatinos. Con ellos se redirige o mantiene el crecimiento óseo en sentido transversal y anteroposterior; sin embargo, el éxito del tratamiento es dependiente de la cooperación del paciente en la utilización correcta del aparato.4
La decisión final sobre el tratamiento depende de dos factores: el grado de maloclusión y la edad del paciente. Obtener resultados aceptables únicamente con ortodoncia en pacientes adultos clase III es muy difícil, los tratamientos no son estables a largo plazo, los movimientos dentales son limitados y pueden presentar compromiso periodontal y funcional. Esto conlleva a los ortodoncistas a evaluar un tratamiento ortodóntico-quirúrgico, incluso si las discrepancias son moderadas.
El tipo de procedimiento quirúrgico dependerá de la situación ósea tanto en sentido vertical como anteroposterior y de los cambios esperados en los tejidos blandos. Los procedimientos más utilizados son la osteotomía de avance maxilar, recesión mandibular y en algunos casos se combina con osteotomía maxilar Le Fort I.5
En la actualidad, los procedimientos de cirugía ortognática (surgery first) se llevan a cabo antes de la compensación dental con ortodoncia. Investigadores justifican que estos procedimientos mejoran inmediatamente la estética facial del paciente, la función oral y también reducen el tiempo de ortodoncia; sin embargo, no todos los pacientes son candidatos para este tipo de tratamientos. Diversos estudios reportan la inestabilidad de estos tratamientos, por lo que el empleo de estos protocolos sigue causando controversia.6,7
El principal motivo de consulta en un tratamiento ortodóntico-quirúrgico es mejorar significativamente la estética facial y la función oral. La cirugía ortognática es uno de los métodos más importantes para tratar estas maloclusiones y deformidades faciales, mejorando la calidad de vida de los pacientes y la percepción psicológica que tienen de sí mismos.8
CASO CLíNICO
Paciente femenino de 17 años de edad, se presenta a la Clínica de Ortodoncia de la Universidad Justo Sierra, su principal motivo de consulta es "no me gusta mi sonrisa" y en la anamnesis niega antecedentes patológicos.
Fotografías extraorales: paciente dolicofacial, con ligera desviación del mentón a la derecha, labios incompetentes, perfil cóncavo, tercio inferior aumentado, protrusión labial y ángulo nasolabial 85o (Figura 1).
Radiografía panorámica: se observan senos maxilares neumatizados, ramas y cuerpo mandibular asimétricos, retención de terceros molares superiores e inferiores y caninos superiores ectópicos (Figura 2).
Radiografía lateral de cráneo: presenta clase III ósea, se observa el ángulo goníaco abierto y en el ANB las compensaciones dentales características de una clase III dental como son incisivos superiores proinclinados y la retroinclinación de los incisivos inferiores, vía área permeable, prognatismo mandibular y protrusión labial inferior (Figura 2).
Fotografías intraorales: línea media desviada, caninos superiores ectópicos, tejidos periodontales sanos, arcadas ovales y colapsadas trasversalmente, sobremordida horizontal y vertical negativas, apiñamiento severo en ambas arcadas, con proinclinación de incisivos superiores y retroinclinación de incisivos inferiores, clase III molar de ambos lados y clase canina no valorable (Figura 1).
TRATAMIENTO
En la fase ortodóntica prequirúrgica se colocaron brackets Roth slot 0.022" × 0.025", se realizó extracción de primeros premolares superiores e inferiores para permitir aliviar el apiñamiento de ambas arcadas, se siguió la secuencia de arcos prescritos para esta técnica, arcos 0.014", 0.016", 0.016" × 0.022", 0.017" × 0.025" flexibles para alinear y nivelar, arcos de doble llave (DKL) de acero hasta conseguir el cierre de espacios y llegar a arcos de acero 0.019" × 0.025" necesarios para la colocación de postes quirúrgicos.
Se consiguió alinear, nivelar y realizar las descompensaciones dentales, lo que de momento agrava la clase III (Figura 3), pero el apiñamiento quedó liberado y se consiguió el tripodismo necesario para la estabilidad quirúrgica, se monitoreó con varias tomas de modelos.
Previo a la cirugía nos aseguramos del paralelismo radicular para obtener estabilidad del tratamiento (Figura 4).
En la fase posterior a la cirugía, se realizó el cambio de arcos a TMA 0.017" × 0.025" y elásticos intermaxilares para obtener máxima intercuspidación. En este caso, realizar movimientos dentales posteriores a la cirugía fue limitado por las condiciones periodontales que se presentaron en la arcada inferior, ya que las raíces se aproximaron a la cortical vestibular.
Radiográficamente podemos observar los cambios tanto óseos como de tejidos blandos conseguidos tras la cirugía. Clínicamente se consiguió la correcta posición dental y radicular, la corrección del apiñamiento y la obtención de clase I molar de ambos lados, así como clase I canina, la línea media dental, la corrección de sobremordida horizontal y vertical, logrando obtener una correcta función interarcadas; esto brindó una mejora en la estética facial de la paciente. La retención fue fija con alambre muerto y retenedores circunferenciales (Figuras 5 y 6).
En la cefalometría final, de manera sagital, observamos el avance e impactación del maxilar y poca retrusión mandibular, mejorando la relación intermaxilar; también observamos mejoría en la inclinación de los incisivos superiores e inferiores respecto a sus bases óseas, verticalmente no hubo cambios significativos (Tabla 1).
DISCUSIóN
La corrección de clase III ósea por medio de ortodoncia y cirugía maxilofacial sigue siendo un reto para el ortodoncista y los cirujanos, el conocimiento completo del caso por ambas partes mejora el control del tratamiento.
Hoy en día, el concepto de surgery first sigue siendo controversial en términos de estabilidad, aunque es solicitado por los pacientes, ya que los resultados en estética facial son inmediatos y reduce el tiempo en el tratamiento ortodóntico. El empleo de este procedimiento dependerá completamente de la complejidad del caso, de la habilidad del ortodoncista en resolver las compensaciones dentales y de la cooperación del paciente.
Debido al aumento de la frecuencia con la que los pacientes buscan este procedimiento es importante que el ortodoncista en formación conozca las limitaciones del mismo. Mahmood y colaboradores,8 en su revisión, destacan las principales condiciones que debe tener el paciente que se someterá a cirugía ortognática previa a la ortodoncia, entre las que destacan: discrepancia mínima en la longitud del arco, leve o moderadas discrepancias transversales, verticales y sagitales, con inclinaciones normales del incisivo y mínimas compensaciones dentales, para evitar interferencias durante la corrección quirúrgica.
En este caso decidimos iniciar controlando ortodónticamente debido al severo apiñamiento. La decisión de realizar extracciones de premolares dependerá de diversos factores como: el grado de apiñamiento, la necesidad de eliminar las compensaciones dentales preexistentes, de que tan limitados pueden ser los movimientos dentales sin causar daños a nivel periodontal, de los resultados esperados en las inclinaciones dentales respecto a sus bases óseas y, sobre todo, del impacto que tendrán en tejidos blandos,9,10 con el fin de obtener estabilidad a largo plazo.
En un estudio realizado por Ni y sus colegas11 se menciona que la calidad de vida de los pacientes con maloclusión clase III mejora significativamente después del tratamiento ortodóntico-quirúrgico, en cambio el tratamiento de ortodoncia prequirúrgico no presenta efectos sobre la calidad de vida y que, por el contrario, empeora temporalmente la estética facial y la masticación.
Se ha reportado que los tratamientos ortodóntico-quirúrgicos independientemente del protocolo que se emplee, ya sea ortodoncia pre- o postquirúrgica, mejoran drásticamente la calidad de vida de los pacientes, el efecto funcional, estético y psicológico, superando las expectativas en la mayoría de quienes se someten a estos tratamientos.
CONCLUSIóN
Aunque existen diferentes alternativas de tratamiento en pacientes clase III, en pacientes adultos las posibilidades de tratamiento se reducen. El camuflaje dental es una opción muy utilizada, pero presenta limitaciones en cuanto a movimientos dentales y los cambios en tejidos blandos son pocos. A pesar de que la gran mayoría de los pacientes buscan principalmente la estética dental y facial, el único medio para obtener cambios drásticos y estables sigue siendo la combinación de ortodoncia y cirugía ortognática.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Alumna de Maestría en Ortodoncia. Universidad Justo Sierra. México.
2 Docente de Maestría. Universidad Justo Sierra. México.
CORRESPONDENCIA
Alejandra Jurisira Carrillo Rodríguez. E-mail: ajcr21@hotmail.comRecibido: Noviembre 2019. Aceptado: Febrero 2020.