2019, Número 4
Factores que influyen en la alteración del movimiento ortodóntico. Revisión bibliográfica
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Referencias bibliográficas: 27
Paginas: 267-275
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RESUMEN
Introducción: Las fuerzas prolongadas empujan el diente contra el alveolo y generan el inicio de la remodelación ósea. La movilización ortodóncica se logra con fuerzas prolongadas y suaves. Un manejo inadecuado de fuerzas ortodónticas influye como factor en la limitación del movimiento. Antecedentes: Las fuerzas sobre los dientes son expresadas en el tejido; esta reacción forma y reabsorbe facilitando el desplazamiento dentario; en el medio tisular existen influencias a la respuesta biológica, entre éstas, las características del hueso alveolar y la morfología del diente, además de los factores de dirección, duración e intensidad de las fuerzas. Objetivo: Evidenciar los factores que alteran el movimiento. Propósito: dar a conocer al lector cuáles son los factores que pueden alterar el movimiento dental y de qué manera influyen. Materiales y métodos: La presente investigación se basó en una búsqueda exhaustiva de artículos científicos y en bases de datos de internet: PubMed, EBSCO, JCO y ScienceDirect, Medigraphic, entre otros, como material impreso. Se hizo una selección de 30 revisiones tomando como criterios palabras clave que relacionaban al tema como biología del movimiento, ortodoncia, alteraciones del ligamento, y se excluyeron los que no tenían relación, el periodo de búsqueda comprende de 2005 a 2018. Resultados: Los factores que afectan el movimiento dental son: medicamentos como ibuprofeno, indometacina, factores como la edad, biotipo periodontal, anquilosis y malposición dental. Conclusión: Los movimientos ortodónticos se alteran por diferentes factores como el consumo de fármacos antiinflamatorios que alteran el proceso normal inflamatorio. Evaluar el diagnóstico de piezas anquilosadas, ya que es un factor importante en la toma de decisiones en la aplicación, magnitud y dirección de fuerzas que logran un movimiento ideal.INTRODUCCIóN
El periodonto de inserción y protección sufre cambios tisulares debido a la respuesta frente a la dinámica del movimiento ortodóntico, dicha respuesta debe ser debidamente comprendida para indagar los factores externos e internos que pueden alterar un movimiento ideal en ortodoncia.1
Dicho movimiento ideal implica el uso y control de fuerzas en parámetros de magnitud, frecuencia y duración, ya que son las que van a desencadenar la remodelación ósea.2
Por lo anterior, se han evidenciado factores extrínsecos como medicamentos que actúan químicamente en la respuesta inflamatoria a nivel molecular e inhiben el proceso de remodelación ósea. Otros claros ejemplos en la limitación de movimiento son la anquilosis dental, la edad del paciente y la patología periodontal.3
El propósito de esta investigación es dar a conocer al lector cuáles son los factores que pueden alterar el movimiento dental, entre otros, los medicamentos antiinflamatorios, la edad del paciente, y de qué manera éstos influyen.
AntecedentesSegún Proffit, el concepto de movimiento dental comprende tres fases: presión y tensión en el ligamento periodontal que originan alteraciones del flujo sanguíneo, formación o liberación de mediadores químicos y activación celular.2
Básicamente, si se aplica una presión prolongada sobre un diente, se producirá una movilización dentaria debido a la remodelación ósea del hueso que lo rodea.4
El ligamento periodontal está adaptado a fuerzas de poca duración, cuando las fuerzas son prolongadas ese empuje del diente contra el alveolo genera el inicio de la remodelación ósea, aunque la fuerza no sea muy intensa, por lo cual, la movilización ortodóntica se logra con fuerzas prolongadas y suaves.4
De acuerdo con Proffit,1-3 los labios, lengua y carrillos son estructuras musculares que generan fuerzas sobre los dientes, aunque las presiones no suelen estar equilibradas, no mueven los dientes por la compensación que hace el ligamento periodontal con su efecto metabólico.
Marco teóricoEl hueso se reabsorbe selectivamente de algunas zonas y se regenera nuevo hueso en otra zona, el diente se desplaza a través del hueso llevando consigo su aparato de anclaje al migrar el alveolo dental. Así, el movimiento es un fenómeno de dicho ligamento.5
Existen dos teorías que explican el mecanismo por el cual las fuerzas ligeras son capaces de proporcionar el movimiento de las piezas dentarias, tales como:
- 1. Teoría de la presión-tensión basada en el trabajo de Sandstedt 1904 y Oppenheim 1911.
- 2. Teoría de piezoelectricidad.3
Teoría de la presión-tensión
Se refiere a cambios celulares producidos por la acción de sustancias químicas que se originan cuando se altera el flujo sanguíneo adyacente al diente durante el movimiento dental debido a la reducción o aumento del diámetro de los vasos sanguíneos. Relaciona el movimiento dentario con respuestas bioquímicas de las células y componentes extracelulares del ligamento periodontal y el hueso alveolar.3
Teoría de piezoelectricidadEsta teoría le atribuye el movimiento dental a cambios en el metabolismo óseo que son controlados por señales eléctricas generadas cuando el hueso alveolar se flexiona y se deforma por la aplicación de una fuerza. Las señales eléctricas modifican la remodelación ósea de la que depende el movimiento dental.3
Los mediadores químicos involucrados en el remodelado óseo durante la aplicación de fuerzas ortodónticas podrían dividirse en cinco grupos.
- 1. Nucleótidos cíclicos: éstos incluyen al 3',5' adenosín monofosfato cíclico (AMPc) y al guanosín monofosfato cíclico (GMPc), ambos son descritos como segundos mensajeros, pues median los factores de estímulos externos y los convierten, luego de una serie de eventos intracelulares, en respuesta celular, ya sea síntesis de proteínas, división celular, etcétera.6
- 2. Metabolito de ácido araquidónico (AA): el ácido araquidónico es un ácido graso polinsaturado que se encuentra en los fosfolípidos de la membrana celular de casi todas las células del cuerpo humano. Su metabolismo ocurre por dos vías que reciben el nombre de las enzimas que inician la reacción vía el ciclo oxigenasa que da origen a las prostaglandinas, y la vía lipooxigenasa que da origen a la formación de los leucotrienos.5
- Ambas sustancias mediante diferentes procesos inflamatorios, fiebre, dolor, etc. Sin embargo, las prostaglandinas parecen actuar produciendo un aumento del AMPc intracelular, además se ha comprobado su capacidad para estimular la reabsorción ósea.7
- 3. Neuropéptidos: son mediadores potencialmente retroactivos, y a pesar de existir un gran número de ellos, sólo la sustancia p y el polipéptido intestinal (VIP) vasoactivo afectan directamente las células óseas a través de su acción sobre el aparato vascular, estos neuropéptidos se encuentran almacenados en las terminaciones nerviosas de los tejidos periodontales y son liberados al espacio extracelular luego de la aplicación de una fuerza ortodóntica.8
- 4. Citoquinas: son mediadores locales liberados generalmente por las células del sistema inmunológico en respuesta al estímulo producido por una variedad de agentes. Se ha descrito una gran cantidad de ellas, pero se ha determinado que dentro del proceso de reabsorción ósea intervienen fundamentalmente las interleuquinas 1-alfa y las interleuquinas 1-beta, éstas, junto con los factores de necrosis tumoral, parecen estimular la producción de colágeno de fibroblastos, aceleran el mecanismo del ácido araquidónico, y de manera global, median la reabsorción ósea.9
- 5. Medidores endocrinos: en este caso nos referimos a los principales reguladores del metabolismo óseo, es decir, aquellas hormonas que se encargan de mantener la homeostasis del calcio sérico. Éstas son la hormona paratiroidea, la vitamina D (a través de su metabolito activo) y la calcitonina.10
Fármacos
Un paciente que está en algún tratamiento de ortodoncia puede estar consumiendo medicamentos, pero los que alcanzan al tejido óseo a través de la circulación sanguínea son los que pueden afectar el tratamiento de ortodoncia.11
El grupo de fármacos que se utiliza con más frecuencia durante la terapia ortodóncica es el de medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) para control del dolor tras la aplicación de las fuerzas sobre las piezas dentarias.11
El efecto antiinflamatorio de este grupo es resultado del bloqueo de la síntesis de prostaglandinas a partir del ácido araquidónico, mediante la inhibición de la enzima ciclooxigenasa.12 Estudios clínicos y en animales han identificado el rol de las prostaglandinas en el proceso de reabsorción ósea, determinando que tienen una acción directa en el aumento del número y tamaño de osteoclastos y en la estimulación de su actividad resortiva. Es por esto que el uso de AINE para control de dolor en ortodoncia ha sido cuestionado en los últimos años porque no sólo tendrían un efecto positivo en el manejo del dolor tras las activaciones ortodóncicas, sino también podrían afectar la secuencia del movimiento dentario mediante la inhibición, o al menos la disminución, de la relación entre la inflamación y el proceso de reabsorción ósea, reduciendo el rango de movimiento dentario.12
El paracetamol es una de las drogas más usadas para el control seguro y efectivo del dolor, éste actúa disminuyendo los productos de la ciclooxigenasa, preferentemente en el sistema nervioso central, sin alterar de manera significativa la secreción periférica de prostaglandinas, es así que estudios experimentales en animales han concluido que el uso de paracetamol no alteraría el remodelado óseo, es decir, no tendría efecto en el rango de movimiento dentario. Los corticoides están relacionados con el control de carbohidratos, grasa y el metabolismo de proteínas, pero también tienen propiedades antiinflamatorias.13
EdadEl ligamento periodontal en el niño presenta una alta tasa de renovación fibrilar, las fibras colágenas son más finas y hay mayor número de células; esto hace que los tejidos periodontales en individuos jóvenes reaccionen más rápidamente a la carga ortodóncica, a diferencia de la respuesta de los tejidos periodontales del adulto. Esto se debe a los cambios fisiológicos que sufre el tejido periodontal en el adulto, donde el hueso alveolar está menos vascularizado y los espacios medulares adquieren más tejido adiposo. Al aumentar la edad, la actividad celular disminuye y los tejidos se hacen más ricos en colágeno afectando la respuesta de los tejidos adultos a las fuerzas ortodóncicas. El niño está en una etapa proliferativa y presenta un hueso alveolar esponjoso, con espacios medulares grandes y numerosos, el flujo vascular es abundante, y presenta un máximo potencial de remodelación.13
MATERIAL Y MéTODOS
Estudio de tipo teórico bibliográfico: se llevó a cabo una búsqueda en plataformas electrónicas PubMed, EBSCO, JCO, ScienceDirect y Medigraphic, donde se escogieron 30 artículos científicos como antecedentes para la determinación del funcionamiento de la dinámica del movimiento ortodóntico y las principales alteraciones que pueden afectar dicho movimiento.
Para la elección de los artículos científicos se utilizaron los siguientes criterios de inclusión y exclusión.
Criterios de inclusión y exclusión- 1. Se incluyeron los artículos publicados entre 2005 y 2018 relacionados directamente con el tema de movimiento ortodóntico.
- 2. Se excluyeron los artículos publicados antes de 2005 y los que no están relacionados con el movimiento ortodóntico.
Luego de la revisión bibliográfica se organizaron los resultados con redacción explicativa.
RESULTADOS
La revisión bibliográfica se realizó con 30 artículos que especificaron los principales factores que alteran el movimiento durante el tratamiento de ortodoncia, entre ellos, los mediadores químicos farmacológicos como la indometacina, la cual tiene propiedades antiinflamatorias, analgésicas y antipiréticas. Este fármaco tiene potentes inhibidores de prostaglandinas, leucocitos y de motilidad de la reabsorción del hueso alveolar llegando así a la pérdida de adherencia de las fibras del periodonto, lo que afecta de tal manera el remodelado óseo necesario para el movimiento dental.14
El ibuprofeno en estudios experimentales muestra la inhibición de la producción de prostaglandinas de la serie E en el ligamento periodontal y por consiguiente, se disminuye el movimiento.14
Los glucocorticoides inhiben en gran cantidad las respuestas inflamatorias del cuerpo y la actividad de los osteoblastos, estimulan la actividad de los osteoclastos y disminuyen así la formación y reabsorción de hueso.14
La edad es un factor determinante en el movimiento ortodóntico; existen diferencias entre el periodonto del adulto y el niño que van a definir la complejidad del movimiento al aumentar la edad.15,16
En el adulto, la actividad celular disminuye y los tejidos se hacen más ricos en colágeno afectando la respuesta tisular a las fuerzas ortodónticas. Por otra parte, el hueso alveolar en el niño presenta grandes y numerosos espacios medulares con una alta respuesta a la remodelación.15
La valoración de la condición del periodonto (ancho de encía y biotipo gingival) antes de iniciar el tratamiento ortodóntico permitirá pronosticar la evolución de alguna patología periodontal y mucogingival que pueda alterar el movimiento ideal en ortodoncia.17
En un estudio retrospectivo de 100 pacientes se encontró que dientes con escasa cantidad de encía queratinizada antes del tratamiento ortodóntico no formaron nueva encía luego del tratamiento y se observó una incidencia de 6.1% de pérdida completa de la encía queratinizada en dientes con menos de 2 mm de encía queratinizada.16,17
La enfermedad periodontal y pérdida dental son los principales desencadenantes del fenómeno de migración patológica de las estructuras dentales que a su vez crea malposiciones dentales formando protrusión, diastemas, inclinación de molares con colapso posterior y disminución de la dimensión vertical del tercio inferior.9-11
Holmberg y colaboradores, Garcidueñas y su equipo, y Vega M y colegas prospectan en sus estudios que el periodonto disminuido no tiene consecuencia en la alteración de movimiento ortodóntico si se aplica una adecuada filosofía de la biomecánica, ya que de lo contrario el movimiento ortodóntico se alteraría y no sería el ideal.9-11
Otro factor que altera el movimiento dental es la anquilosis dentoalveolar en dentición primaria que es una alteración frecuente, la cual presenta una etiología multifactorial que genera la fusión entre el diente y el hueso alveolar por la obliteración del ligamento periodontal provocando que los gramos de fuerza necesarios para un movimiento ideal aumenten.12-13
La decisión de tratamiento debe basarse en los hallazgos clínicos y radiográficos, la severidad de la infraoclusión, el desarrollo radicular del sucesor permanente y las repercusiones oclusales de cada paciente, por esto el diagnóstico y tratamiento temprano son de gran importancia para minimizar las alteraciones ya mencionadas.14
DISCUSIóN
Es de suma importancia el reconocimiento de los procesos tisulares y de los aspectos normales del sistema estomatognático frente al movimiento ortodóntico, ya que de esta manera se puede comprender el efecto de los factores que puede alterar dicho mecanismo dinámico.15
Dawson menciona que entre los agentes causales capaces de iniciar el deterioro del sistema estomatognático se encuentran los microorganismos y las fuerzas. En tal sentido, si se quiere entender cómo evoluciona una enfermedad, antes se deben comprender los aspectos fisiológicos relacionados con una función normal.15
Al igual, Soldevilla L determina el aspecto normal del ligamento periodontal y el hueso alveolar frente a fuerzas ortodónticas ligeras.16
Rodríguez O y colaboradores describen los cambios morfofuncionales en el periodonto asociados al movimiento dentario por tratamiento ortodóncico, los cuales involucran procesos bioquímicos, histológicos y fisiológicos.17
Por lo anterior, se puede indagar que los fármacos que expresan su actividad a nivel tisular tienden a alterar la respuesta de remodelación ósea frente al movimiento ortodóntico.3
Como lo describe Peña Claudia y su equipo, la acción relacionada con los efectos de los antiinflamatorios durante el movimiento inhiben la activad de la ciclooxigenasa y con ello el mecanismo fundamental de dicho movimiento: la inflamación.3
Asimismo, otro factor importante a tener en cuenta es la edad del paciente, ya que un periodonto joven presenta mejores características a la respuesta inflamatoria. Concordando con Vargas del Valle P y colaboradores que describen la edad como un factor a tener en cuenta en el movimiento dental, y con Moreno M, en cuya su revisión bibliográfica del movimiento dentario ortodóncico describe los factores modificantes y alteraciones tisulares.18,19
Un factor de alteración propio del diente como la anquilosis es considerado un determinante en la limitación del movimiento en ortodoncia que se debe evaluar antes de iniciar cualquier tratamiento para indagar la carga de fuerza y dirección ideal, al igual que Silva B. y colaboradores, que determinan que los restos epiteliales de Malassez cumplen una función importante en el mantenimiento del ligamento periodontal y la prevención de anquilosis, e indagan las recomendaciones en el diagnóstico y evaluación del plan de tratamiento.20
Con el surgimiento de la tecnología se ha evidenciado drásticamente un factor coadyuvante en el movimiento dental. El láser terapéutico de baja frecuencia ha demostrado conseguir que el movimiento dental se aumente en 30% convirtiéndose en una alternativa favorable; además Holmberg P y colaboradores determinaron en su estudio Uso del láser terapéutico en el control del dolor en ortodoncia las ventajas en el manejo del dolor y la reparación en la remodelación ósea; González R y colegas determinan las ventajas del láser en algunos movimientos dentales y en dientes anquilosados.21-24
La actividad muscular se debe evaluar, ya que tiene un papel importante en la limitación del movimiento en una musculatura maxilar, mandibular y perioral con hiperactividad e hipertónica, descrito también por Andrew Pepicelli y colaboradores25,26
Por último, Ayala MA y su equipo evaluaron pacientes con enfermedades sistémicas frecuentes y ortodoncia, y mencionaron las enfermedades de mayor frecuencia: diabetes, hipertensión, inmunológicas, síndromes e incapacidades, recalcando la importancia de un adecuado plan de tratamiento y planificación de cualquier tipo de patología, ya que, por ejemplo, una incapacidad puede afectar la higiene bucal y ésta a su vez, la degradación de la fuerza de un módulo o cadena, lo que disminuye la expresión de las fuerzas y altera el movimiento ideal ortodóntico.27
CONCLUSIONES
Los movimientos ortodónticos se alteran por diferentes factores, los más comunes se dan durante el consumo de fármacos antiinflamatorios como el ibuprofeno y la ampicilina, al alterar el proceso normal inflamatorio conllevan a una deficiencia en la remodelación microscópica ósea.
Es de suma importancia evaluar el diagnóstico de piezas anquilosadas, ya que es un factor importante en la toma de decisiones en la aplicación, magnitud y dirección de fuerzas que logran un movimiento ideal.
Como se ha descrito, la edad tiene un papel importante en el movimiento, ya que entre más adulto sea el periodonto, mayor la complejidad en el movimiento.
Por último, la tecnología muestra la implementación de la terapia de láser de baja frecuencia para coadyuvar en el movimiento y la disminución del dolor en ortodoncia.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Médico residente de Posgrado de Ortodoncia. Instituto Mexicano de Ortodoncia. México.
2 Ortodoncista. Docente. Instituto Mexicano de Ortodoncia. México.
CORRESPONDENCIA
Andersson A Niño Charry. E-mail: andersson.nino@imo.edu.mxRecibido: Marzo 2020. Aceptado: Agosto 2020.