2019, Número 4
Tratamiento de corrección clase II con extracciones de segundos molares superiores: reporte de caso clínico
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Referencias bibliográficas: 14
Paginas: 236-246
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RESUMEN
Introducción: En algunas ocasiones, las extracciones de premolares no son suficientes para corregir el apiñamiento severo, el excesivo overjet, la clase II molar y el perfil protrusivo, por lo que se sugieren las extracciones de los primeros o segundos molares, siempre y cuando observemos la presencia de los terceros molares con anatomía y condiciones adecuadas. Objetivos: Corrección de la clase II y el apiñamiento severo, por medio de extracciones de los cuatro primeros premolares, y de los segundos molares superiores. Reporte de caso: Paciente masculino de 14 años de edad, con base en el análisis de sus estudios esqueletales, dentales y de tejidos blandos se diagnosticó una clase II esqueletal por protrusión maxilar y retrusión mandibular, con un patrón de crecimiento vertical. Se realizaron extracciones de los primeros premolares superiores e inferiores, con el objetivo de liberar el apiñamiento. Además, se extrajeron los segundos molares superiores, para facilitar la distalización de los primeros molares superiores y obtener espacio extra para la corrección de la sobremordida horizontal. Se colocaron brackets MBT slot 0.22", siguiendo la secuencia del tratamiento ortodóncico. Resultados: Con el tratamiento se mantuvo el perfil de manera estable y dentalmente se obtuvo la clase I canina y molar. Se consiguió una correcta sobremordida vertical y horizontal, así como líneas medias centradas. Se establecieron las guías anterior y canina, y se logró liberar el apiñamiento. Conclusiones: Las extracciones de molares, ya sean primeros o segundos, son una alternativa en casos de clase II con apiñamiento severo, perfil protrusivo y overjet excesivo, siempre y cuando se lleve un control del caso y se mantenga el monitoreo constante de los terceros molares.INTRODUCCIóN
En ocasiones, en los tratamientos de clase II, la extracción de premolares, ya sea primeros o segundos, no es suficiente para aliviar el apiñamiento severo y permitir la retracción del sector anterior y la corrección de la línea media. La extracción por sí sola no corrige el overjet excesivo, la relación clase II molar ni el perfil protrusivo, ya que el espacio generado por éstas se consume únicamente en la corrección de la discrepancia de espacios.1,2 Algunos autores han sugerido extracciones de dientes diferentes a los bicúspides como alternativa para los tratamientos de ortodoncia. La incidencia de dichas extracciones es de 15%, incluida la extracción de los primeros molares permanentes.3 Por esta situación, en 1938 las extracciones de los segundos molares permanentes fueron sugeridas como alternativa de tratamiento a la corrección de la clase II.4 Entre las ventajas reportadas de extraer los segundos molares superiores, encontramos mayor estabilidad en el tratamiento, obtención de la clase molar I, reducción eficiente del overbite profundo, prevención del aplanamiento excesivo del perfil, corrección del apiñamiento severo, facilitar el movimiento distal del primer molar, reducción en el tiempo de tratamiento, poco espacio residual al finalizar el tratamiento de ortodoncia, y prevenir la impactación de los terceros molares. Sin embargo, dentro de las desventajas, la más controversial es una posición inaceptable del tercer molar, lo que requeriría una segunda fase de tratamiento. Asimismo, es que se remueva material dental en exceso.4,5
Booij y colaboradores,6 en 2013, mencionan la extracción de los primeros molares como alternativa a la corrección de la clase II. Concluyen que se logra una retracción de hasta 2.7 mm de la zona anterior, reduciendo 1.4 mm el labio superior y obteniendo un mejor perfil facial.
Es importante destacar que, al optar por las extracciones de los segundos molares superiores, la distalización del primer molar será necesaria. En la actualidad, el control del anclaje por medio de microimplantes ha sido efectivo para una gran variedad de movimientos dentales. Los microimplantes ayudan a la distalización de los molares maxilares y son una estrategia favorable en la corrección de la clase II.7
De manera reciente, se han sugerido cuatro situaciones, en las cuales la extracción de los primeros molares permanentes son una buena alternativa, una de ellas es el requerimiento de las necesidades ortodóncicas, así como la presencia de los terceros molares.8 La decisión de cuáles y cuántas piezas se extraerán deberá tomarse con mucha precaución y deberá estar basada en un buen diagnóstico y plan de tratamiento.
En este artículo se muestra un caso clínico en el que se realizaron las extracciones de los segundos molares maxilares, además de los cuatro primeros premolares, con el objetivo de mejorar las relaciones dentales y corregir el apiñamiento severo.
REPORTE DE CASO CLíNICO
DiagnósticoPaciente masculino de 14 años de edad que acude a la Clínica del Postgrado de Ortodoncia de la Universidad de Guadalajara del Centro Universitario de Ciencias de la Salud, debido a que presentaba inconformidad con su perfil facial y con la apariencia de sus caninos.
Funcionalmente el paciente presenta chasquido en articulación temporomandibular (ATM) en ambos lados. Facialmente presenta un biotipo dolicocefálico, tercio medio aumentado, sin asimetrías faciales, perfil convexo, nariz mediana, labio superior corto, incompetencia labial, presencia de ojeras, sonrisa neutra, muestra la totalidad de la cara labial de los dientes anteriores (Figura 1A).
En el análisis intraoral el paciente presenta clase molar II bilateral, clase canina no establecida, dentición permanente, apiñamiento severo superior e inferior, caninos en supraoclusión, línea media inferior desviada 3 mm a la izquierda, tamaño de dientes largos y cuadrados, forma de arco ovoide superior e inferior, mordida cruzada anterior unilateral, overjet 4 mm, overbite 0 mm, rotaciones en órganos dentarios 14, 16, 24, 26, 44, e incisivos superiores e inferiores proinclinados y protruidos (Figura 1B). El análisis de modelos presenta una curva de Spee de 2 mm, así como una discrepancia de longitud de arco superior de -16 mm e inferior de -9 mm. También se puede corroborar la clase II molar bilateral, así como la clase canina no establecida y el overjet aumentado (Figura 2).
En la radiografía panorámica se observaron vías aéreas superiores y medias permeables, presencia de gérmenes en terceras molares y buen trabeculado óseo, así como raíces largas. En la radiografía lateral de cráneo se trazó la cefalometría de Ricketts en el programa Dolphin versión 9.0, presentando una clase II esqueletal por mandíbula retrusiva (Figura 3 y Tabla 1). También podemos observar estadio 4 de maduración esqueletal según Lamparski, lo cual indica un remanente de crecimiento de 10-25%. Con los resultados obtenidos en los análisis esqueletales, dentales y de tejidos blandos diagnosticamos al paciente en una clase II esqueletal por protrusión maxilar y retrusión mandibular, con un patrón de crecimiento vertical.
Objetivos del tratamientoMejorar el perfil, establecer clase I molar y canina bilateral, establecer adecuada guía anterior y canina, liberar apiñamiento y obtener adecuado overbite y overjet.
Alternativa de tratamientoTratamiento quirúrgico para la corrección de la clase II, el cual no fue aceptado por el paciente.
Plan de tratamiento y progresiónEl tratamiento aceptado por el paciente comenzó con la extracción de los primeros premolares superiores e inferiores. Luego se colocaron las bandas superiores e inferiores y los brackets MBT 0.022" en ambas arcadas, para iniciar con la fase de alineación y nivelación con un arco 0.016" térmico y laceback en los cuatro cuadrantes. Se continuó con la colocación del arco extraoral de tracción alta para la distalización de los primeros molares superiores y se colocaron los siguientes arcos: 0.016" níquel titanio superior y 0.016" acero inferior. Posteriormente, se colocó un arco superior coaxial 0.175" y se tomó impresión para la elaboración de una barra transpalatina y trampa lingual, para mantener el primer molar en su posición, sin embargo, se observó en las citas posteriores una ligera mesialización de las molares.
Se comenzó con la corrección de línea media, utilizando una cadena del canino al incisivo central inferior derecho, se ancló el canino al sector posterior. Se tomó una radiografía panorámica para la valoración de las extracciones de los segundos molares superiores, con el objetivo de facilitar la distalización de los primeros molares, los cuales habían sufrido pérdida de anclaje. Se determinó la extracción de los segundos molares superiores y se evaluó el uso del arco extraoral; sin embargo, no hubo cooperación del paciente, por lo que se colocaron microimplantes en el sector posterior para la distalización de los primeros molares y para continuar con el cierre de espacios (Figura 4). Para esto se utilizaron tie-backs superiores e inferiores, con un arco 0.016" × 0.022" de acero. En citas posteriores se colocaron sliding jigs para apoyar esta biomecánica con un arco 0.017" × 0.025" de acero.
Una vez cerrados los espacios, se incorporaron los tubos de los segundos molares inferiores y se procedió a realizar la recolocación de los brackets que requerían mejora en su posición; se indicaron elásticos de clase II 3/16 4.5 oz/130 g durante cuatro meses. Una vez erupcionados los terceros molares superiores, se les colocaron tubos y se reforzó la clase I con elásticos de clase II 3/16 4.5 oz/130 g del microimplante al canino durante dos meses (Figura 5).
Para finalizar, se colocaron elásticos en caja anterior 1/4 3.5 oz/100 g y elásticos de clase II 3/16 4.5 oz/130 g para asentamiento que se utilizaron durante cuatro meses. Una vez estabilizado el caso, se procedió a retirar los aparatos fijos. La retención utilizada fue retenedores removibles tipo Hawley circunferencial tanto en superior como en inferior.
RESULTADOS
Se mantuvo el perfil de manera estable, y dentalmente se obtuvo la clase I canina y molar. Se consiguió un correcto overjet y overbite, así como líneas medias centradas. Se establecieron las guías anterior y canina y se logró liberar el apiñamiento (Figuras 6 y 7). En la sobreimposición podemos observar que esqueletalmente no hubo cambios significativos, ya que el paciente fue diagnosticado quirúrgicamente y decidió rechazar dicha opción, por lo que el tratamiento fue enfocado a la corrección de la parte dental (Figura 8).
DISCUSIóN
Andrade y colegas9 muestran un caso clínico en el cual se realizó la extracción de los segundos molares maxilares para realizar una fácil distalización de los primeros molares, mejorando las relaciones dentales y esqueletales, se presentó un perfil dolicofacial, clase II molar, así como overjet aumentado. Esqueléticamente era una clase II con proinclinaciones de incisivos y el tercer molar se encontraba en buena posición. Realizaron las extracciones de los segundos molares superiores, para distalizar el primer molar y que el tercer molar ocupara el lugar de los segundos, así se obtuvo una clase I molar y canina, un correcto overjet y overbite, y un perfil estable. En nuestro caso clínico se realizaron mecánicas similares, obteniendo de igual manera resultados satisfactorios y estables. Realizamos extracciones de los segundos molares superiores, con el objetivo de distalizar las primeras molares superiores y obtener la clase I molar con ayuda de mini-implantes, tal y como lo menciona Mandakovic y Rodríguez,10 quienes concluyen que la distalización con dispositivos de anclaje esqueletal es un procedimiento eficaz, ya que el vector de fuerza pasa cerca del centro de resistencia, lo cual hace que la distalización a clase I molar se realice en un menor tiempo, aproximadamente de ocho meses dependiendo de la cantidad de fuerza aplicada y la severidad de la maloclusión clase II, sin provocar inclinaciones ni cambios verticales faciales significativos.11 Casasa Del Real y su grupo12 señalan la posibilidad de reforzar la distalización de los molares con sliding hooks, el cual ha demostrado ser un método versátil y simple para la retracción dental, siempre y cuando tengamos la cooperación del paciente y su compromiso con el uso de elásticos. Como se pudo observar en este reporte de caso, el sliding hook y la cooperación del paciente con los elásticos, ayudaron a la distalización de los primeros molares de manera eficaz.
En ocasiones, además de las extracciones de los molares, es necesaria la extracción de premolares, para la corrección del apiñamiento. Dávila y su equipo13 indican que la decisión de realizar extracciones dependerá de la posición del incisivo inferior con respecto a la línea A-Po o a la negación del paciente a someterse a la cirugía ortognática, además de que la percepción de los pacientes con biprotrusión mejora cuando se les trata con extracciones. Menciona a una paciente biprotrusiva con overjet aumentado, a quien se le realizó la extracción del segundo premolar logrando mejorar el perfil. De la misma manera, nuestro paciente presentó una posición del incisivo inferior con respecto a la línea A-Po aumentado, y era un paciente quirúrgico que rechazó esa opción del tratamiento. Como parte del tratamiento estuvo la extracción de los primeros premolares superiores e inferiores, lo cual ayudó a mantener el perfil del paciente con la liberación del apiñamiento, tal y como lo mencionó Dávila y sus colegas.
Barthelemi14 menciona varias alternativas de extracciones, entre ellas la de primeros o segundos premolares, y las de molares, concluye que la decisión de extraer los primeros o segundos premolares dependerá del cambio que se prefiera realizar en el perfil: si el objetivo es mejorar el perfil, deberán extraerse los primeros premolares; por el contrario, si el objetivo es mantener el perfil se deberán extraer los segundos premolares. Además, menciona que, en casos con apiñamiento severo, especialmente cuando existen caninos fuera de la arcada dental, la decisión de extraer primeros o segundos molares puede ser una buena opción, siempre y cuando se tenga una correcta planeación del tratamiento. En nuestro caso se realizaron extracciones de primeros premolares y segundos molares, obteniendo resultados satisfactorios.
CONCLUSIONES
Existen alternativas para la corrección de la clase II, una de ellas es la extracción de primeros o segundos molares. Las extracciones de los segundos molares y de los primeros premolares superiores e inferiores en conjunto con las mecánicas utilizadas tanto con mini-implantes como con la aplicación del sliding hook, y de los elásticos, fueron realizadas de manera exitosa para lograr los objetivos planteados, previo al tratamiento, obteniendo resultados satisfactorios, tanto para el paciente como para el ortodoncista.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Alumna de la Especialidad en Ortodoncia. Departamento de Clínicas Odontológicas Integrales. Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Universidad de Guadalajara. México.
2 Egresada de la Especialidad en Ortodoncia. Departamento de Clínicas Odontológicas Integrales. Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Universidad de Guadalajara. México.
3 Profesor de la Especialidad en Ortodoncia. Departamento de Clínicas Odontológicas Integrales. Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Universidad de Guadalajara. México.
CORRESPONDENCIA
Mónica Covarrubias Guitrón. E-mail: monicova1@yahoo.comRecibido: Abril 2020. Aceptado: Mayo 2020.