2021, Número 3
Relación entre valor de calcio coronario e incidencia de eventos adversos mayores cardiacos perioperatorios en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 16
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RESUMEN
Introducción: El valor de calcio coronario es un estudio diagnóstico de imagen que puede ser de utilidad para el anestesiólogo en la detección de aterosclerosis coronaria. Objetivo: Relacionar el valor de calcio coronario como factor de riesgo de presentar eventos adversos mayores de forma perioperatoria. Material y métodos: Estudio observacional, retrospectivo y comparativo. Se estudiaron a todos los pacientes mayores de 18 años, ambos sexos, con o sin factores de riesgo cardiovascular, quienes contaron con estudio tomográfico de calcio coronario previo a procedimiento quirúrgico no cardiaco. Se dividieron en grupos de acuerdo con el resultado tomográfico 0-400 UH (grupo A) y > 400 UH (grupo B). Se realizó la búsqueda en expediente electrónico de eventos adversos mayores perioperatorios, se hicieron pruebas de U de Mann-Whitney para muestras no paramétricas, las incidencias de eventos adversos se valoraron por χ2. Resultados: Existió una diferencia estadísticamente significativa (p = 0.05) entre los grupos A y B en relación con la presentación de eventos adversos mayores perioperatorios. En la regresión logística multivariable se encontró una relación de eventos adversos mayores con un calcio coronario > 400 UH (p = 0.02) y la escala de clasificación de ASA (p = 0.025), la prevalencia de eventos adversos cardiacos mayores fue de 5.5% (n = 9), resultados mayores de 400 UH aumenta el riesgo de eventos cardiacos mayores cuatro veces (OR 4.27, p = 0.05, IC 95%: 0.98-20.35), resultados menores de 400 UH predice un desenlace favorable contra eventos cardiacos mayores (OR 0.23, p = 0.05, IC 95%: 0.049-1.11). Conclusión: La inclusión de estudios complementarios a la valoración preoperatoria, como el calcio coronario por tomografía multicorte, es una herramienta diagnóstica que puede orientar al anestesiólogo para la estimación del riesgo de presentar eventos adversos mayores cardiacos en el perioperatorio.INTRODUCCIóN
Las complicaciones cardiacas perioperatorias están asociadas con el aumento en la morbilidad y mortalidad de pacientes sometidos a procedimientos no cardiacos. Cada año 4% de la población mundial es sometida a un procedimiento quirúrgico, de los cuales 30% presenta un factor de riesgo cardiovascular.1,2 La mortalidad a 30 días para estos pacientes es de 0.5-2% siendo la principal causa de muerte el infarto al miocardio.2 Los eventos adversos mayores cardiacos (MACE) posteriores a un procedimiento quirúrgico no cardiaco se han asociado con antecedentes de enfermedad coronaria. El antecedente de un infarto al miocardio en los seis meses previos a un procedimiento quirúrgico tiene gran impacto en la incidencia de la morbilidad y mortalidad perioperatoria.3 En las guías de práctica clínica para procedimientos quirúrgicos no cardiacos de la Sociedad Europea de Cardiología se describen dos mecanismos de la isquemia miocárdica perioperatoria:4
- 1. Desproporción en la relación entre el aporte de flujo sanguíneo y los requerimientos metabólicos del miocardio causado por cambios en la circulación coronaria debido a las fluctuaciones hemodinámicas perioperatorias, siendo la hipotensión el primer factor desencadenante.
- 2. Síndrome coronario agudo generado por la ruptura de una placa aterosclerótica inducida por el estrés quirúrgico en combinación con inflamación vascular, disfunción del tono vasomotor y alteración en la hemostasia.
El riesgo de presentar un evento adverso cardiovascular no es exclusivo de pacientes con antecedentes cardiovasculares. Goldman y colaboradores en 1977 realizaron estudios en 1,001 pacientes mayores de 40 años con y sin factores de riesgo cardiovascular, de los cuales 90 murieron en el postoperatorio por complicaciones cardiovasculares (4.8%).5 En 1999 Lee y su equipo realizaron un estudio en un hospital de tercer nivel donde se evaluaron 4,315 pacientes mayores de 50 años sometidos a procedimientos no cardiacos, de los cuales 2% presentaron complicaciones cardiacas mayores, por lo que propusieron la utilización de una escala de índice de riesgo (Revised Cardiac Risk Index).6
En 2010 Ford y colaboradores realizaron una revisión sistemática de 24 estudios que incluían más de 790,000 pacientes, se observó que el índice de Lee, Revised Cardiac Risk Index (RCRI por sus siglas en inglés) permitía discriminar moderadamente bien a los pacientes con bajo riesgo de los pacientes con alto riesgo cardiovascular en diferentes tipos de cirugía no cardiaca (AOC 0.75 IC 95% 0.72-0.79) con una sensibilidad de 65% y especificidad de 76%, pero sin una predicción estadísticamente significativa en MACE tras cirugía vascular no cardiaca y en la predicción de la muerte.7
La European Society of Anaesthesiology (ESA por sus siglas en inglés), la American College of Cardiology (ACC por sus siglas en inglés) y las guías de práctica clínica mexicana, recomiendan el uso de escalas de riesgo que representan la relación entre las características clínicas y la morbimortalidad cardiaca perioperatoria.3,4,8 Aunque sólo ofrecen una estimación aproximada, las escalas de riesgo pueden ser una herramienta útil a la hora de determinar la necesidad de evaluación cardiaca, tratamiento farmacológico y la evaluación del riesgo de eventos cardiacos.4
El paradigma recae en el paciente de riesgo intermedio y en pacientes jóvenes, ya que las escalas globales presentan una baja sensibilidad en este grupo de edad.9,10
VALOR DE CALCIO CORONARIO
El escaneo y determinación del valor de calcio coronario se fundamentan en la localización de depósitos de calcio en las arterias coronarias en tomografías, sin filtros adicionales, evaluadas con el score de Agatston, el cual es la suma de las lesiones calcificadas en las arterias coronarias en una proyección del eje Z del corazón ponderando la densidad del calcio en unidades Hounsfield (UH).11 Los valores varían en un rango de 0 a 400 UH y se ha demostrado la relación entre este valor y un aumento en el riesgo de presentar eventos cardiacos adversos mayores (MACE). Por lo tanto, se considera como un marcador directo de arterosclerosis en el paciente.12 La relación entre el riesgo relativo de presentar un MACE e índices elevados es 20 veces mayor en comparación con índices de 0 UH.13 El valor de calcio coronario es un estudio tomográfico no contrastado y sistematizado, el cual se puede realizar de forma idéntica en todo el mundo, tiene una duración aproximada de 10 minutos (realización de estudio 20-40 s).10,14
El estándar de oro para la valoración de la enfermedad coronaria aterosclerótica es la coronariografía, éste es un procedimiento invasivo que somete al paciente a niveles elevados de radiación y a medios de contraste, los cuales son conocidos por su riesgo de reacciones adversas. No se cuenta con evidencia suficiente que avale la relación entre el valor de calcio coronario y el riesgo de presentar un evento adverso cardiaco mayor en cirugía no cardiaca en el transoperatorio y postoperatorio, por lo tanto, el objetivo de este estudio fue relacionar el valor de calcio coronario como factor de riesgo de presentar eventos adversos mayores de forma perioperatoria.
Objetivo: relacionar el valor de calcio coronario como factor de riesgo de presentar eventos adversos mayores de forma perioperatoria.
MATERIAL Y MéTODOS
Se realizó un estudio observacional, retrospectivo transversal analítico. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años, ambos sexos, sometidos a un procedimiento quirúrgico no cardiaco y que contaran con estudio tomográfico de valor de calcio coronario previo al procedimiento. Se excluyeron pacientes que contaran con revascularización previa al procedimiento quirúrgico, estudio tomográfico mayor de seis meses del procedimiento quirúrgico. Se eliminaron los expedientes que contaron con resultado de estudio diagnóstico de valor de calcio coronario.
Se hizo una búsqueda en expediente clínico electrónico de pacientes que contaran con estudio de calcio coronario entre enero de 2015 y febrero de 2020 y que fueron sometidos a procedimientos quirúrgicos no cardiacos en los seis meses posteriores. En los pacientes que cumplieran con los criterios de inclusión, se llevó a cabo la revisión del expediente por los investigadores, que reportaron los siguientes valores: edad, sexo, ASA, diabetes mellitus, dislipidemia, hipertensión arterial sistémica, tabaquismo, infección nosocomial, uso de drogas vasoactivas, técnica anestésica, valor de calcio coronario, eventos mayores cardiacos transoperatorios y eventos mayores cardiacos postoperatorios (isquemia, infarto agudo miocárdico, ictus, revascularización postoperatoria y muerte).
Se determinó la normalidad, fiabilidad y varianza de los datos. Las variables categóricas se expresaron como valor absoluto y porcentaje. Las incidencias de MACE se valoraron por χ2. Se analizaron los resultados con regresión logística de análisis multivariado y se utilizó la prueba U de Mann-Whitney para las muestras no paramétricas.
RESULTADOS
Se encontraron 1,329 estudios realizados de 2015 a 2020. Se analizó el cumplimiento de los criterios de inclusión y exclusión obteniendo un total de 161 pacientes elegibles para la población de estudio, la muestra se dividió en dos grupos de acuerdo con el valor de calcio coronario en grupo A (0-400 UH) y grupo B (> 400 UH). En la Figura 1 se aprecia la selección de los pacientes para el estudio. En la Tabla 1 se describen las características clínicas de cada grupo. Se encontraron diferencias significativas en el predominio de pacientes masculinos en el grupo de calcio coronario grupo B y en la cantidad de pacientes que presentan diabetes mellitus y tabaquismo en el grupo de mayor valor de calcio coronario. No existieron diferencias significativas en la selección de técnica anestésica (p = 0.308) ni en el sistema de clasificación ASA (p = 0.309).
En cuanto al tipo de procedimientos realizados se observó un predominio de cirugía de trasplante renal de 38%, los procedimientos neurológicos representan 2.4%, el resto de los procedimientos representa 59.6% dividido en cirugías urológicas, ortopédicas, cirugía general y procedimientos de oncología.
En la Figura 2 se muestra la relación entre la población que presentó un MACE transoperatorio o postoperatorio y el score de calcio coronario obtenido por tomografía de multicorte, del grupo A se detectaron seis eventos adversos mayores cardiacos (n = 135) y tres eventos en el grupo B (n = 26).
Se realiza prueba de U de Mann-Whitney entre ambos grupos vs. la incidencia de MACE en cada grupo, obteniendo una p = 0.05. Con este valor se concluye que, con los datos analizados, se demuestran diferencias estadísticamente significativas entre la presentación de eventos adversos cardiacos mayores transoperatorios y postoperatorios entre los pacientes con un valor de calcio coronario mayor de 400 UH (grupo B) y pacientes con un valor de calcio coronario de 0 a 400 UH (grupo A).
En el análisis de la incidencia de MACE transoperatorio y postoperatorio por grupos no hubo diferencias significativas en la presentación de MACE transoperatorio (p = 0.532), mientras que en el postoperatorio se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos A y B (p = 0.038).
En la Tabla 2 se observa la prueba de regresión logística donde se aprecia una relación estadísticamente significativa con la escala de clasificación ASA (p = 0.025) y la incidencia de eventos adversos cardiacos así como una relación estadísticamente significativa entre presentar un evento adverso cardiaco en el transoperatorio o postoperatorio y valores de calcio coronario mayores de 400 UH (p = 0.02).
Se calcula la razón de momios obteniendo que un resultado de calcio coronario mayor de 400 UH aumenta el riesgo de eventos cardiacos mayores cuatro veces (OR 4.27, p = 0.05, IC 95%: 0.98-20.35), mientras que un resultado de calcio coronario menor de 400 UH predice un desenlace favorable contra eventos cardiacos mayores (OR 0.23, p = 0.05, IC 95%: 0.049-1.11).
DISCUSIóN
La prevalencia de eventos adversos cardiacos mayores fue de 5.5% (n = 9), la cual se encuentra entre la prevalencia descrita por Goldman y colaboradores de 4.8%1 y del estudio POISE que reportó una prevalencia de 6%.9
En cuanto a las características clínicas de la población se observó que 74.5% presentaban hipertensión arterial siendo el factor de riesgo más prevalente, seguido del tabaquismo (36%), diabetes mellitus (20.4%) y por último dislipidemia en 18%.
Las características clínicas de los grupos mostraron diferencias significativas en sexo, siendo mayor la presentación de calcio coronario > 400 UH en hombres (92.3%) mayores de 60 años (79.1%).
Dentro del grupo > 400 UH predominaron los participantes con una clasificación ASA III (46.2%) denotando que contaban con una enfermedad sistémica grave, pero no discapacitante.4 La diferencia en la prevalencia de infecciones postoperatorias no fue estadísticamente significativa entre ambos grupos (p = 0.61), el uso de vasopresores en el perioperatorio en ambos grupos tampoco demostró diferencias significativas (p = 0.16). La técnica anestésica no difirió entre las técnicas en ambos grupos (p = 0.309).
El principal procedimiento quirúrgico realizado corresponde a la cirugía de trasplante renal, ya que la prueba de calcio coronario se incluye dentro del protocolo de estudio de pacientes programados para trasplante renal de donador vivo relacionado o no relacionado, siendo 38% (n = 63) de todos los procedimientos que se incluyeron en este estudio. Tiene sentido la solicitud de este estudio como parte del protocolo para receptores renales, ya que los eventos cardiacos corresponden de 36 a 55% de las causas de muerte en pacientes postrasplante con adecuada tolerancia al injerto.15,16
Continuando con el análisis de los resultados obtenidos en subgrupos, podemos observar que un resultado mayor de 400 UH aumenta el riesgo de eventos cardiacos mayores cuatro veces (OR 4.27, p = 0.05, IC 95%: 0.98-20.35) y que un resultado menor de 400 UH predice un desenlace favorable contra eventos cardiacos mayores (OR 0.23, p = 0.05, IC 95%: 0.049-1.11). Estos resultados nos traducen que la prueba de calcio coronario como estudio adicional en la valoración preoperatoria tiene un valor pronóstico significativo discreto para la incidencia de eventos adversos cardiovasculares mayores.
CONCLUSIóN
La prueba de calcio coronario como un estudio adicional en la valoración preoperatoria tiene un valor pronóstico significativo para la incidencia de eventos adversos cardiovasculares mayores. Esta investigación sienta un precedente para la realización de estudios con mayor población de pacientes.
Asimismo, demuestra que este estudio de imagen es de utilidad para el anestesiólogo en la estimación de riesgo en pacientes con factores de riesgo altos o moderados, ya que, como se expuso, un valor de calcio coronario > 400 UH es un factor de riesgo.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
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AFILIACIONES
1 Médico Residente de tercer año del Servicio de Anestesiología. Centro Médico ABC, México.
2 Médico adscrito al Servicio de Anestesiología, Subespecialista en Anestesiología Cardiovascular. Centro Médico ABC, México.
NIVEL DE EVIDENCIA
IICORRESPONDENCIA
Dr. Daniel Ríos Gil. E-mail: daniel.zrios@gmail.comRecibido: 01/03/2021. Aceptado: 17/08/2021.