2021, Número S1
Urticaria y angioedema asociados a COVID-19: presentación de cuatro casos
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 9
Paginas: s69-72
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RESUMEN
En los últimos 10 meses se han descrito múltiples cuadros urticarianos con o sin angioedema asociados a la enfermedad COVID-19. Se comunican cuatro casos con urticaria e infección por SARS-CoV-2. Dos presentaron PCR positiva para SARS-CoV-2, uno con anticuerpos IgG positivo y otro que, a pesar de prueba de anticuerpos negativos, tuvo cuadro compatible con COVID-19, con síndrome inflamatorio sistémico y familiares con prueba positiva. Fueron manejados con antihistamínicos de segunda y tercera generación, con resolución de la urticaria. La urticaria precede o es concomitante a los síntomas clásicos de COVID-19. En los pacientes hospitalizados con enfermedad moderada a severa o polifarmacia, la urticaria puede deberse a medicamentos.INTRODUCCIóN
La urticaria y el angioedema son condiciones asociadas a la degranulación de los mastocitos y liberación de sustancias vasoactivas (histamina) que actúan en la microcirculación causando la presencia de ronchas o habones diseminados, aumento de volumen de los labios, párpados, manos y genitales. Puede haber edema laríngeo y otros síntomas de anafilaxia. Su aparición puede ser aguda o crónica y las causas son de naturaleza diversa: infecciosas (bacterianas, virales o parasitarias), físicas, medicamentosas, alimenticias, autoinmunes, por cáncer y desconocidas.
CASOS CLÍNICOS
CASO 1
Masculino de 25 años de edad, estudiante que radica en Nueva York. Posterior a dos semanas de cuarentena en marzo inicia 12 horas antes de la teleconsulta con fiebre de 38.5 oC, prurito intenso generalizado y dermatosis diseminada que afectaba tronco y extremidades, constituida por habones sobre base eritematosa evanescentes y fugaces que cambiaban de lugar durante el día (Figura 1). Había salido cinco días antes al supermercado y no tomaba medicinas.
No se realizó PCR por no cumplir con los requerimientos que exigía la ciudad de Nueva York como tos y cefalea. Se prescribió fexofenadina 180 mg cada 12 horas por cinco días, seguido de 180 mg cada 24 horas por cinco días. La dermatosis remitió. Mes y medio después se hizo IgG, la cual salió positiva.
CASO 2
Paciente femenino de 85 años de edad, con antecedentes de hipersensibilidad a la sulfas, histerectomía a los 55 años y apendicectomía a los 60. Recluida en la ciudad de Cuernavaca por tres meses debido a la cuarentena. Inició padecimiento 24 horas antes de la consulta con prurito y habones generalizados con predominio en codos y áreas intertriginosas de piernas. En Cuernavaca le prescribieron antihistamínicos con poca mejoría. En el momento de la consulta sólo presentaba lesiones en vías de desaparición y huellas de rascado (Figura 2). PCR +, la biometría hemática mostró linfopenia de 18%, velocidad de sedimentación globular de 20, radiografía de tórax normal. Se prescribió fexofenadina 180 cada 12 horas, ivermectina 6 mg por cada 20 kg de peso y después nitazoxanida 500 mg/día por seis días.
Se suspendieron las múltiples vitaminas que tomaba. Las lesiones remitieron a los dos días.
CASO 3
Hombre de 46 años de edad, ciudadano francés radicado en México. El 16 de julio de 2020 inicia con edema intenso de los labios, fiebre de 38.2 oC y astenia. Cinco horas después se agregan habones eritematosos, evanescentes, que cambiaban de lugar y no duraban más de 24 horas en el mismo sitio, edema de la cara y párpados (Figura 3). El paciente estaba sin patologías crónicas o ingesta de medicamentos. Frecuencia cardiaca entre 97 y 110, saturación por oxímetro de pulso de 90. PCR para SARS-CoV-2 negativa. Tomografía de tórax sin datos de neumonía. Estudios de laboratorio con linfopenia (15%). Dímero D de 3.6 (normal 0.5 mg/dL), VSG 30, proteína C reactiva ultrasensible 8.9 (normal menor a 0.5 mg/dL), ferritina de 602 (normal 50-400). Se trató con fexofenadina 180 mg dos veces al día, betametasona/loratadina, ivermectina 6 mg cada ocho horas, un día y después una diaria por cuatro días. A las 48 horas la oxigenación se elevó a 94 y las ronchas desaparecieron a las 72 horas. Al mes la prueba de IgG mostró positividad a baja dilución. El paciente se comportó como un síndrome inflamatorio multisistémico que da PCR negativa y produce bajos niveles de anticuerpos.
CASO 4
Paciente femenino de 22 años. Sana, sin antecedentes de importancia ni ingesta de medicamentos. Consulta el 27 de agosto por padecimiento de 48 horas de evolución con fiebre, ataque al estado general, cefalea tos seca y disnea. Simultáneamente, aparición de habones sobre base eritematosa, que afectaban el cuello y el tórax acompañados de prurito intenso (Figura 4). PCR para SARS-CoV-2 positivo. Requirió manejo intrahospitalario con oxígeno suplementario por una semana. La urticaria se trató con levocetiricina 5 mg cada 12 horas. La evolución fue satisfactoria y la urticaria persistió por dos meses.
DISCUSIóN
Esta pequeña serie presenta cuatro casos de COVID-19 y urticaria concurrente. En un registro internacional de 716 pacientes pertenecientes a 31 países, 171 casos tuvieron prueba confirmada de coronavirus, la urticaria ocupó el tercer lugar con 16%, superado en número por morbiliforme en 22% y lesiones tipo pernio en 18%.1 Galván Casas y equipo reportan una prevalencia de urticaria de 19% que inicia al mismo tiempo de los síntomas del COVID-19.2 En otras revisiones la urticaria puede preceder o ser concurrente con la infección de SARS-CoV-2.3
La edad promedio de los cuatro casos es de 44 años, con un rango de 22 a 85. Los habones se presentaron de manera generalizada en dos casos y en los otros hubo predominio en tronco y extremidades, que va de acuerdo con la literatura con una distribución que puede ser generalizada o localizada a tronco.3
La duración de la urticaria en nuestros casos va de tres a 60 días. En la misma muestra estudiada en España, la duración fue corta: 6.8 días en promedio, asociado con una mortalidad de 2%.2
La asociación de angioedema y COVID-19 es rara.4 En el caso que presentamos con angioedema, la prueba diagnóstica fue negativa, como ocurre en algunos casos pediátricos. Sin embargo el resto del cuadro clínico y los hallazgos de laboratorio lo sugieren en forma importante, se desconoce la razón de este fenómeno
Se propone que en la fisiopatología de la urticaria en COVID-19 participen vías inmunes o inflamatorias involucradas en la patogenia del SARS-CoV-2.1
En los pocos casos donde se han tomado biopsias se ha observado eritema polimorfo like, queratinocitos aislados necróticos, daño de interfaz, inflamación superficial y media perivascular por linfocitos y neutrófilos.5 Los enfermos que inician con urticaria parecen tener una evolución benigna y con buen pronóstico.3
En los tiempos actuales de pandemia, la presencia de urticaria, aun en ausencia de síntomas clásicos de COVID-19, debe hacerlo sospechar, debido a que ésta los puede preceder. De manera particular, si la urticaria se asocia con fiebre, debe ser sugestivo de coronavirus, evitando así la cadena de transmisión.6,7 La urticaria es un padecimiento muy frecuente y sus causas son múltiples. Los diagnósticos diferenciales son urticaria idiopática, reacción por medicamentos o las lesiones que no desaparecen en 24 horas y tienden a mostrar un tinte violáceo pueden corresponder a urticaria vasculitis, en cuyo caso se puede observar vasculitis leucocitoclástica y asociarse a fenómenos vasculares inflamatorios y trombóticos.8,9
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Dermatología, Hospital Ángeles Pedregal.
Conflicto de intereses: Sin conflicto de intereses.
CORRESPONDENCIA
Beatriz García de Acevedo Chávez. Correo electrónico: beatriz_garciadea@hotmail.com