2021, Número 2
Valoración artroscópica de cartílago articular de cadera posterior a efecto de cutout de clavo centromedular de fémur
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10.35366/100483
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 13
Paginas: 132-136
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RESUMEN
El fenómeno de cutout consiste en la protrusión del material de osteosíntesis en el cuello y cabeza femoral hacia la articulación de la cadera. Este suceso daña el cartílago articular de la cadera y cobra especial importancia por sus secuelas funcionales a largo plazo. El tratamiento consiste en el retiro del material de osteosíntesis y la evaluación del cartílago articular. Existen algoritmos de tratamiento para el daño condral en la cadera, dependiendo de la extensión y gravedad del daño. Presentamos el caso de un masculino de 28 años con efecto de cutout posterior a la fijación de una fractura diafisaria de fémur con clavo centromedular, y una nueva manera de examinar artroscópicamente el cartílago articular a través de los orificios dejados por el clavo centromedular.INTRODUCCIóN
La incidencia de las fracturas de fémur, comúnmente encontradas por el cirujano ortopedista, se estima en 10 fracturas por cada 100,000 habitantes.1 Su proporción por género es de 1.74 a uno con preferencia por el sexo masculino. Los hombres tienen un pico de incidencia entre los 15 y 24 años de edad; las mujeres en promedio a los 85 años. Estas lesiones se asocian usualmente a trauma de alta energía en el sexo masculino y a trauma de baja energía en las mujeres adultas mayores.2
El tratamiento considerado actualmente el estándar de oro para estas fracturas es el enclavado centromedular, el cual reduce su tasa de complicaciones.3,4 Esta modalidad de tratamiento permite movilidad temprana del paciente y consolidación ósea predecible.
El tratamiento con clavo centromedular de cadera no está exento de complicaciones; la más común es el efecto cutout o protrusión del material de osteosíntesis a través de la cabeza femoral.5 Se estima que el cutout femoral constituye 84% de las fallas en la fijación y ocurre hasta en 8% de los casos de enclavamiento centromedular.6 Los principales factores de riesgo de esta complicación son: mala calidad ósea, mala reducción de los fragmentos y el posicionamiento del tornillo cefálico en las porciones superolaterales y superocentrales del cuello femoral según la clasificación de Ikuta.5
La literatura enfocada en el tratamiento del cutout recomienda predominantemente la revisión de la osteosíntesis, ya sea con reducción y fijación anatómica, o con osteotomías del fémur proximal.7 La protrusión del material de osteosíntesis puede dañar el cartílago articular al encontrarse en contacto directo con las superficies recubiertas de cartílago.8
El tratamiento de las lesiones cartilaginosas de la cadera debe personalizarse en función del tamaño de la lesión, su morfología y su localización dentro de la cadera. La artroscopia diagnóstica con desbridamiento artroscópico de la lesión es el tratamiento más comúnmente utilizado hasta en 49% de los casos reportados.9
PRESENTACIóN DEL CASO
Se trata de un hombre de 28 años con antecedente de fractura diafisaria de fémur derecho tratada mediante enclavado centromedular en septiembre de 2018. Durante su periodo postoperatorio continúa con limitación en los arcos de movilidad de la cadera y la examinación radiográfica evidenció retraso en la consolidación, por lo que se decide dinamización del implante en julio de 2019 mediante retiro del tornillo distal.
Posterior a la dinamización del clavo centromedular, el paciente continúa con dolor referido a cadera derecha, disminución de los arcos de movimiento e incapacidad para la bipedestación mayor de 30 minutos. Acude a valoración donde se encuentra con acortamiento de 2 cm y actitud en rotación externa en el miembro pélvico derecho. Los arcos de movilidad de la cadera derecha se encuentran con 60o a la flexión activa y pasiva, 20o de extensión, abducción de 40o, aducción de 15o, rotación externa a 5o y rotación externa 5o. La flexión se encontraba limitada por dolor. Las pruebas específicas de provocación FABER (dolor a la flexión, abducción y rotación externa), FADIR (dolor a la flexión, aducción y rotación externa) eran positivas. Fuerza 4/5 para flexión de cadera derecha limitada por dolor. Sensibilidad y reflejos conservados. La cadera izquierda se explora con arcos de movilidad completos y sin otras alteraciones.
Las radiografías de cadera derecha en proyección anteroposterior (Figura 1) y lateral (Figura 2), así como radiografías de eje mecánico (Figura 3), evidenciando fractura consolidada de fémur diafisario derecho, acortamiento de 2.04 cm de miembro pélvico derecho a expensas de fémur y clavo centromedular anterógrado de entrada trocantérica. La radiografía lateral de cadera derecha revela protrusión posterior de la hélice del clavo centromedular a través de la cabeza femoral encontrándose en contacto con pared acetabular posterior. Este contacto condiciona erosión de pared acetabular alrededor de la protrusión.
Realizamos retiro del material de osteosíntesis de fémur derecho y artroscopia de cadera derecha. Durante la artroscopia se utilizaron portales anteriores y anterolateral estándar de visión; utilizamos túnel existente a través de cuello femoral donde se encontraba hélice cefálica para valorar superficie articular en el punto de protrusión del clavo.
A la examinación artroscópica observamos cuerpos libres intraarticulares y daño condral en superficie en contacto con material de osteosíntesis (Figura 4). A través de túnel transóseo documentamos protrusión de material de osteosíntesis y contacto con superficie articular coxofemoral. La examinación dinámica mediante movilización de cadera derecha nos permitió observar zonas de lesión condral grado 4 de Outerbridge en la superficie de contacto de hélice en acetábulo posteromedial (Figura 5). Las superficies desprovistas de cartílago desbridaron con rasurador eléctrico hasta obtener bordes estables. Posterior al desbridamiento se documentó una zona lesional de menos de 1 cm2, por lo que nuestro tratamiento fue la regularización de los bordes y la estabilización del cartílago restante.
Nuestro paciente evolucionó de manera favorable en su periodo postoperatorio. Su seguimiento a los seis meses después del retiro de material y la artroscopia de cadera mostraba arcos de movilidad de 80o a la flexión, 20o a la extensión, rotación interna 20o, rotación externa 40o, abducción 40o, aducción 15o de la cadera intervenida. Sin dolor a la bipedestación, marcha a los arcos de movilidad. El paciente se reincorporó a su nivel previo de actividad recreativa y laboral.
DISCUSIóN
En este paciente la prioridad posterior al diagnóstico de la protrusión del material de osteosíntesis es la preservación de la cadera nativa y el cartílago articular. Nuestra propuesta de tratamiento se encaminaba en retirar prontamente el implante que lesiona al cartílago articular de la cadera, y tratar las secuelas del daño hecho por el mismo. Con base en lo anterior, propusimos al paciente retirar el material y examinar el cartílago articular por artroscopia.
La artroscopia de cadera constituye un método mínimamente invasivo para tratar la patología intraarticular de la misma. Tiene como ventaja evitar las luxaciones quirúrgicas de cadera que implican la capsulotomía extensa y el corte del ligamento redondo.10 Existen, sin embargo, limitaciones técnicas para la artroscopia de cadera como el peso del paciente y la necesidad de mesas de tracción y equipo especializado de artroscopia. Se tiene también una inclinada curva de aprendizaje para poder realizar estos procedimientos de manera efectiva.11
Dallich y colaboradores refieren en su artículo9 que el grado de lesión del cartílago articular es la guía que debe tomar el cirujano para tratar la lesión condral. Existen múltiples tratamientos recomendados, desde los más sencillos como el desbridamiento del cartílago dañado, hasta los más complejos como la implantación de condrocitos autólogos cultivados en dos tiempos quirúrgicos. El mismo artículo menciona un algoritmo de tratamiento en función del tamaño de la lesión y la actividad física del paciente.12
Nuestra principal innovación en este caso fue la utilización de las perforaciones creadas por el material de osteosíntesis hacia la cadera para examinar el cartílago articular. El implante utilizado en este paciente, el clavo centromedular TFN-Advanced (DePuy Synthes Companies, Raynham, MA, EE.UU.) utiliza tornillos cefálicos de 10.35 mm de diámetro,13 lo cual nos permite fácilmente introducir un artroscopio estándar de 4 mm a través del túnel creado al quitar el material, y examinar directamente el daño articular a lo largo de todo el arco de movimiento. Este gesto quirúrgico, en conjunto con la técnica tradicional de artroscopia, nos permitió evaluar de manera integral el daño articular creado por el material de osteosíntesis protruyente.
Aunque se ha reportado el uso de artroscopia para el tratamiento de material protruyente dentro de la cadera,8 es del entendimiento de los autores que no se han utilizado los túneles del material protruyente dentro de la cadera como acceso para la visualización intraarticular. Este recurso puede ser útil para la primera visualización intraarticular debido a su orientación directa hacia la zona lesionada, aunque no permite la examinación de la superficie articular femoral, sólo la acetabular. De igual manera, este gesto no permite la evaluación de la porción cervical del fémur proximal, parte igualmente importante en la artroscopia diagnóstica de la cadera.
CONCLUSIóN
Debemos recalcar la necesidad de un diagnóstico y tratamiento temprano para las lesiones condrales de cadera, especialmente en pacientes jóvenes. Su tratamiento oportuno permite la preservación de la cadera nativa. Ya existen protocolos y algoritmos para el tratamiento de las lesiones condrales en función de su tamaño y morfología. La artroscopia resulta valiosa en estos casos por ser mínimamente invasiva, y utilizar los túneles ya creados puede ser un recurso útil en pacientes a los cuales se les retiran implantes similares de manera concomitante a la exploración artroscópica.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Médico Residente. Ortopedia y Traumatología. Centro Médico ABC. México.
2 Médico de Staff. Ortopedia y Traumatología. Centro Médico ABC. México.
CORRESPONDENCIA
Jorge Luis Martínez-Peniche. E-mail: jorchmartinez@gmail.comRecibido: 11/04/2021. Aceptado: 01/06/2021.